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严重创伤患者的损伤控制性复苏.ppt

时间:2021-11-16 00:47:43 来源:学生联盟网

严重创伤患者的损伤控制性复苏,起源损伤控制性外科,损伤控制性外科 Damage control surgery(DCS),损伤控制性手术 Damage control operation(DCO),初步形成于20世纪80年代 阿富汗和伊拉克战争深化理念,把存活率放在中心地位 放弃追求手术成功率的传统手术治疗模式,核心,欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则,三个阶段,快速控制出血、污染,快速关闭胸腹腔 对致死性三联征进一步纠正 有计划的再次手术,起源可追溯到20世纪前期,二次世界大战至越南战争期间,短时间产生大批的伤员,分级救治和期手术的概念在战伤救治中得到充分发展,并成为创伤救治的标准程序,雏形,DCS 的起源,当时Pringle、Halsted、Schroeder等分别报道了肝 损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法 二战结束前,该技术一直是肝损伤的主要治疗措施,然而,1955年以后,随着外科技术的进步,加之文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症,“填塞”不再作为主流外科技术而逐年弃用,此期间,以肝叶切除止血为代表大量高难度、复杂、耗时的手术应用于多发伤的救治,尤其上世纪5070年代,随着,麻醉学的发展、ICU的出现及外科手术水平的提高,使得创伤期确定性治疗的概念风靡一时,主张患者生命体征稳定或趋向稳定时,对多个部位创伤同时或先后进行确定性手术治疗,以期在最短的时间内修复所有创伤,多数学者,10多年过去后,人们在总结上述治疗的结果时,技术的提高患者的死亡率却没有明显降低。或者说 那些复杂的高难度手术并没有取得良好的疗效 相反复杂的高风险手术、长时间的麻醉进一步加重 患者内环境的紊乱,而引发病人术后的MOF等严重 并发症是导致患者死亡的主要原因,惊奇地发现,20世纪70年代以后,肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可,并在某些严格适应症的病人中获得较好的效果,不必迷信新技术,1983年Stone等回顾总结了31例严重创伤并发凝血障碍患者的救治经验,他们发现在创伤早期若施行简单的手术控制损伤,可以挽救原来认为不可挽救的危重患者,提出“损伤控制外科”理念,DCS 提出,美国宾夕法尼亚大学的创伤治疗小组制定了腹部贯通伤病人“损伤控制”的操作规范,包括控制出血后迅速结束手术,持续积极的ICU复苏以及再次确定性手术,这是文献中“损伤控制性手术”的首次报道,1993年,DCS发展,1.低 温,2.凝 血 障 碍,3.代谢性酸中毒,严重创伤、大手术后患者不能存活,是因为,死亡三联征 (the deadly triad of hypothermia,acidosis,and coagulopathy),DCS的理论基础,大量失血是严重损伤后机体病理生理改变的基础,即病人的生理状态呈螺旋式恶化,这一恶性循环的特征是低温、凝血障碍和代谢性酸中毒三联征,最终导致机体生理耗竭。,正确认识严重损伤后机体的病理生理改变,是理解损伤控制性手术的基础。,三者互为因果,低温,代谢性 酸中毒,凝血 障碍,恶性循环,而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征(SIRS)和免疫系统损害,使患者自身创伤修复能力严重受损,创伤性凝血病 Coagulopthy of Trauma,亦称为“非外科性出血”或“微血管出血” 是由于严重创伤导致组织损伤,引起机体出现以凝 血功能障碍为主要表现的临床病症,创伤性凝血病分类,酸中毒,血小板凝血 因子缺失,创伤性凝血病已知的发病机制,活性降低,损伤控制性复苏 (damage control resuscitation,DCR),损伤控制性复苏 Damage control resusdcitation DCR,允许性低血压 止血性复苏和输血策略 损伤控制外科,PUZZLES Your Text Here,损伤控制性复苏,控制和减少出血是关键,损伤控制性复苏具体措施,输注液体或血液制品加温,R16.1推荐早期采用措施减少热量丢失,对低体温的患者 进行复温,以达到并维持正常的体温(1C R16.2对于合并颅脑损伤的患者,一旦其它部位的出血得 到控制,建议使用3335的低温治疗并维持48h(2C,-严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南(2013),碳酸氢钠可以降低Ca2的浓度,不利于凝血以及心脏的收缩,输入碳酸氢钠后可以生产出Co2,增加呼吸负荷,损伤控制性复苏具体措施,对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者以及高血压患者应避免控制性复苏,损伤控制性复苏具体措施,允许性低血压,低血压 R13.1对于没有脑损伤的患者,在严重出血控制之前应将收缩压维持在80-90mmHg(1C R13.2对于合并严重颅脑损伤(GCS8)的失血性休克患者,应该维持平均动脉压80mmHg(1C,-严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南(2013),允许性低血压,J Anaesthesiol Clin Pharmacol.2015 Jul-Sep; 313 308316.Fluid management in patients with trauma Restrictive versus liberal,损伤控制性复苏具体措施,R14.2首先选择使用晶体液(1B)R14.3对于合并严重颅脑损伤的患者,应避免 使用低渗溶液如乳酸格林氏液(1C,-严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南(2013),R14.4如果选用胶体液,应该在相应制剂规定的剂量范围之内(1B R14.5对于钝性伤和颅脑损伤的患者,建议在早期可以使用高渗溶液,但与晶体液和胶体液相比并无明显优势(2B R14.6对于血流动力学不稳定的躯干穿透伤患者,推荐使用高渗液体(2C,-严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南(2013),羟乙基淀粉被FDA黑框警告成人重症患者,不应使用HES溶液,对危重成人患者包括脓毒症及ICU监护患者,不应使用HES溶液。

  对肾功能障碍患者禁止使用HES溶液。

  一旦出现肾损伤征候立即中止使用HES。,有病例报告指出使用HES之后90天,仍需肾脏替代疗法,因此,应当对所有患者进行至少90天的肾功能监测。,禁止已建立体外循环的开胸手术患者使用HES,以避免大出血。

  一旦出现凝血紊乱立即中止使用HES。,http/www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines40,液体的选择,J Anaesthesiol Clin Pharmacol.2015 Jul-Sep; 313 308316.Fluid management in patients with trauma Restrictive versus liberal approach,损伤控制性复苏具体措施,R24.1对于出血或存在大出血风险的患者,推荐尽早 使用氨甲环酸,首剂1g,(给药时间大于10min),后续1g输注持续8h(1A R24.2创伤出血患者应该在伤后3h内使用氨甲环酸(1B R24.3建议制定创伤出血处理流程,考虑在患者转送医院的途中应用首剂的氨甲环酸(2C,-严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南(2013),R26.1对于大出血的患者,推荐早期应用血浆(新鲜冰冻血浆或病原体灭活的血浆)1B或纤维蛋白原(1C R26.2如果需要继续使用血浆,建议血浆红细胞的输注比例至少达到12(2C 2010年指南大量输血方案二红细胞血浆血小板 111 R26.3对于没有大量出血的患者不推荐使用血浆(1B,-严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南(2013),R17推荐将血红蛋白值维持到7090g/l(1C,-严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南(2013),R28.1推荐输注血小板以维持血小板计数大于50109 /L(1C R28.2对于持续出血和或创伤性脑损伤的患者,建议将血小板计数维持在100109/L以上(2C R28.3建议输注的起始剂量为4-8单位血小板,或者1个全血单位的血小板,-严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南(2013),R23推荐尽早检测并采取措施维持凝血功能(1C,-严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南(2013),Anaesth Intensive Care 2011; 39 46-54,R25.对于大量输血的患者,推荐监测血浆离子钙水平并维,持在正常范围。(1C),-严重创伤出血和凝血病处理欧洲指南(2013),