摘 要：在医疗改革的大背景下，内部控制制度为公立医院的持续发展提供重要保障。据此，在探索如何建立高效的公立医院管理体制，规范公立医院内部经济和业务活动，建立现代医院管理制度。
关键词：公立医院；内部控制；现状；措施
根据财政部2015年12月21日发布的《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》（财会[2015]24号）精神，我国将全面推进行政事业单位内部控制建设。在行政事业单位建立内部控制，可以规范行政事业单位内部经济业务活动，强化对内部权力运行的制约，防止内部权力滥用，建立健全科学高效的制约和监督体系，提高公共服务的效率和效果。
公立医院作为事业单位是一种特殊的“非盈利性”机构，承担着基本公共医疗卫生服务，肩负着满足广大人民群众医疗保健需求的社会职能，其不应以价值补偿为导向，应权衡考虑社会效益与经济效益。在近几年医疗改革的重拳下，公立医院的核心机制已被撬动，政府对医院的管理逐步改变导向，但是医院的拆迁扩张计划、医疗资源的整合、医疗服务和药品的价格、人员薪酬总额核定机制等重大事项仍然需要依照相关政府部门的规定或在得到政府的全力支持才能执行。
1 建立公立医院内部控制体系的意义
内部控制体系的有效实施能保证经济、高效地实现公立医院的发展目标；保证医院业务活动的合法合规性；保证各项国有资产的安全与信息的完整性；防止和发现舞弊与错误；保证医院财务报表的质量并及时提供准确、可靠的财务信息。
从更深层面而言，医院开展的各类医疗活动涉及的专业技术复杂，提供的医疗服务的要求及标准难以掌握，医护人员与患者之间存在严重的信息不对称，医患矛盾日益严重，医院更应建立内部控制体系，从源头控制医疗业务活动风险，不断提高公立医院业务活动的效率和效益，保证医院的长期利益（社会效益）和短期利益（经济效益）同步发展，促进医疗技术水平及医护质量的提高，提升医院可持续健康发展能力，更好地服务于社会、服务于广大人民群众（罗丽瑜，2010）。同时，建立公立医院内部控制体系还能保证公立医院向上级部门提供的信息准确可靠，有利于国家卫生计生部门宏观政策的制定。
2 公立医院内部控制制度现状
2.1 医院内部控制环境存在缺陷
外部环境中，发展和改革委员会统筹决定医院投资建设决策，财政部门为医院提供政府补助，人事部门直接委任医院重要领导人，卫生计生委监管医院医疗行为，医院的活动受到各级部门的管理，但是却缺少有效的监管部门监督。形成了目前一种内部控制环境宽松、执行滞后，执行人员参与意识不高、制度更新缓慢（张红娣，王军，2013）的局面。
2.2 医院内部控制工作不受重视
公立医院在文化建设方面常常忽视内部控制，部分公立医院缺乏规范的内部控制流程，有的也只是停留在制度
设计层面，在制定了风险预案之后往往忽视了制度的落实，难以进一步跟踪风险，也缺少真正能够专门管理、防控风险的主体。而且医院内部控制方面的文化建设通常难以连续进行，在建设过程中往往秉承“出现一个缺陷，应对一个缺陷”的原则，缺乏主动进行全面构建、管控的积极性。
在人才队伍培养上，公立医院缺乏搭建医院内部控制管理人才梯队的意识，没有将内部控制制度作为一项重要的制度予以全面实施执行，使得内部控制活动缺乏正确的领导者和监督者。
2.3 内部控制制度涉及范围小
医疗行业从事的是一个复杂、精细、差异大的高风险作业，客观来看任何的诊疗活动都存在固有风险，因此病人安全和医疗风险控制已成为很多医院内部控制的重点。相较于医疗方面，行政后勤也常常将财务收支等财务活动认为是内部控制的重点，却往往忽视了经济责任、专项科研经费（方锦洲，2010）、采购、药品耗材消耗等方面。
2.4 “互联网+”时代下内部控制活动受限
无论是医院的业务工作还是财务工作，都离不开互联网。在未来，“互联网+”改变传统行业状态是必然趋势，云计算（数据的载体）+大数据（数据的应用）技术将推动医院发展变革。对于医院而言，“互联网+”所带来的新兴业务还处于发展阶段，很多信息技术尚在不断的发展和完善过程中。内部控制活动的实施必须依赖于相关信息技术人员，甚至是第三方数据平台，这样一来控制活动对业务资料信息就缺乏控制，信息数据容易丢失被盗。因此，目前虽然大多数医院已经逐步建立起内部控制制度，但是内控活动难以在互联网这一方面发挥内控应有的作用。
3 公立医院内部控制制度改进措施
3.1 改善医院内部控制环境
设计医院内部控制制度，一定要重视各个医院自身的文化和价值观的建设，抓住关键环节，从多个维度在全院建立起预防为主、查处为辅的防范体系，全面防范控制风险。如在临床一线员工层面强化医德建设的重要性，引导一线员工不以经济利益为主要导向，并制定相关的规章制度，明确规则和程序；在行政后勤员工层面强化管理的重要性，让后勤人员树立始终为病人和临床一线服务的理念，确保各个审批流程不流于形式，互相监督制约，为医院把好财务、采购、人事、后勤的大关卡。
3.2 建立医院内部控制风险管理框架
西方的COSO 报告，虽然是一套较为全面的制度参考，但是没有考虑我国特殊的制度背景，有关的内部控制研究无法直接运用到医院的实际中，甚至脱离了我国医院的实际情况。基于此，研究构建一套我国医院风险防控管理体系十分重要。公立医院建立内部控制风险管理框架，可以问题导向这一基本原则，针对风险领域和风险岗位确定并识别各类风险，采取合理配置权责、细化权力、落实制度等措施，最终明确关键控制节点，进行风险评估。
3.3 拓宽医院内部控制制度涉及范围
内部控制贯穿于医院全部业务活动中，各个部门都需要建立严密的内部控制措施，确保将部门的风险通过内部控制降到最低，这不仅需要院领导层面的重视，也需要部门负责人提高风险意识，并针对部门业务的特殊控制点制定一套内部控制流程。而在制定内部控制制度时应将权力和责任一同下放到科室，由科室负责人具体负责并定期采用持续改进模式进行汇报。
3.4 强化“互联网+”时代下内部控制制度的建设
目前的医疗系统在信息网络大环境中已显得疲软，医院业务活动和财务工作的信息化，是医院经营活动中的新趋势。在“互联网+”时代背景下，不相容岗位职责分离更加重要，如何将数据访问、输入、读取、输出、更改权限进行合理分配、监督，如何控制非法、恶意访问修改等问题，都是医院在建立内部控制制度中应该考虑的问题。医院在积极利用信息化技术手段加强内部控制的同时，也要关注“互联网+”带来的新风险，做好應急方案，从各个方面最小化“互联网+”带来的风险程度。
医院的内部控制流程是一项复杂而系统的工程，不仅需要建立规范的内部控制制度，还要结合医院自身特点，充分利用“互联网+”这个新型平台，找到各个关键控制点，建立规范的系统流程，使医院在合理的控制成本内达到最佳的控制效果，提升医院的综合效率，减轻病人负担，改善病人就医体验。
参考文献
[1]罗丽瑜.新医改形势下公立医院内部控制制度的探讨[J].现代医院，2010，10（8）：135-136.
[2]张红娣，王军.试析医院内控审计评价标准[J].
健康大视野，2013，21（2）：2-3.
[3]方锦州.浅析医院内部审计的现状和对策[J].时代金融，2010，3（2）：103-105.
[4]胡静，蔡占英.第三方服务平台在医疗领域的
应用和风险控制[J].卫生经济研究，2014，（12）：62-63.
[5]郭敏，周晓英，宋丹等.“互联网+”时代的我国医院微信信息服务研究[J].图书与情报，2015，（4）：19-25.
[6]蒋祥虎.公立医院运行机制改革创新研究[M].北京：中国经济出版社，2005.