股骨外侧牌冠状面骨折的手术治疗周海林 何小健潘福根 郑奋金冬泉股骨外侧牌冠状面的骨折称 Hoffa骨折，Hoffa于1902年首先命名。股骨外侧牌 冠状面的骨折在AO分型中属于33B3型骨折，此类骨折发生率低，受伤机制不 明，治疗方法存在争议。2007年1月至2009年12月，我院采用手术治疗股骨外 侧牌冠状面骨折11例，疗效满意。1临床资料1.1 一般资料 本组11例，男7例，女4例；年龄4362岁；平均47.6岁。左侧5 例，右侧6例。致伤原因交通伤6例，坠落伤3例，摔伤2例。按照letenneur 分型I型5例，II型2例（H a型1例，H c型1例），m 4例。合并同侧槎骨 远端骨折2例，同侧肩胛骨骨折和多发肋骨骨折各 1例，11例患者均无血管、神 经损伤。受伤至手术时间29d,平均4.2天。1.2 手术方法患者仰卧位，采用连续硬膜外阻滞麻醉，大腿上端使用消毒止血 带。手术取膝关节前外侧入路，切口远端呈弧形止于胫骨Gerdy结节。切开皮肤、皮下组织、蹊旁支持带，打开膝关节腔，将蹊骨拉向内侧，并屈曲膝关节以 充分暴露外侧牌的前后部。直视下通过撬拨和推顶骨块使骨折复位，用点式复位 钳维持。随后根据骨块大小及骨折线走向，避开关节软骨面，用23根空心钉导针由前向后钻入将骨折块临时固定。C臂机透视证实骨折解剖复位后，按导针进入方向拧入23枚6.5mm空心螺钉固定。如骨折块较小显露不满意加行2枚克氏针交叉固定，本组2例。如骨折块较大又有明显骨质疏松单纯螺钉固定不稳 时应加用牌支持钢板，本组3例。术后均长腿支具托固定。1.3 术后处理 术后常规放置负压引流2d,使用抗生素35d。膝关节伸直位固定 2周，期间行股四头肌等长收缩锻炼及踝关节背伸、跖屈活动。2周拆线后，患肢进行主动屈伸功能锻炼。术后 6周，扶双拐患肢不负重行走。复查 X线片示骨 折愈合后逐渐弃双拐负重行走。2结果所有患者均得到随访，随访时间8个月3年（平均1.6年）。骨折全部愈合，平 均愈合时间3.2个月。未见切口感染及骨坏死。所有病例短期内均未见创伤性关 节炎改变。一例老年女性患者骨质疏松，支具外固定6周后功能锻炼不足，膝关节屈伸范围仅达80根据letenneur标准进行分类评价。优7例，良3例，差1 例。3讨论3.1 骨折机制的探讨 股骨远端冠状面的骨折较为罕见，其确切的受伤机理尚不十 分清楚。综合本文病例和有关文献，股骨牌骨折多数是车祸及高处坠落等所致，为高能量损伤，而且外牌骨折是内牌骨折的 23倍。股骨外牌骨折的机理主要有 三点，膝关节有一生理性外翻角度，于是负重时股骨外牌比内牌受的应力大，故在遭受坠落暴力时外牌更会受损；在结构上外牌比内牌相对要弱；在损伤 过程中，尤其在坠落过程中，膝关节是由伸直位急剧地变成极度的屈曲位，同时 胫骨上端前侧常先撞地或撞击到其他硬物，此时股骨牌后部受力最大，加上膝关 节和外牌的解剖学特点，伤膝在受伤过程中常处于外翻，此时易导致股骨外牌的 冠状面骨折。3.2 诊断及分类的重要性 此类病员多为高能量暴力损伤，常伴有其他部位的损 伤，急诊时由于处理更急的损伤而容易忽视对于股骨外踝骨折的诊治；有些即使 作了膝关节检查，常因股骨牌前骨质尚完整和外牌骨折移位不明显，所以不易早 期诊断为骨折；另外内外牌在正侧位 X线片上，骨折线易受股骨牌部重叠遮挡，故X线片上也容易漏诊。术前明确骨折及类型情况，行 CT检查、甚至三维重建 图很有必要，有利于确定正确的治疗方案。Hoffa骨折在AO分型中属于33B3型骨折，由于没有进一步细分，该分型对治疗 及预后并无指导意义。Letenneur等根据骨折线的走行将外侧牌骨折分为三型I 型，累及整个后牌并平行股骨后侧皮质的垂直骨折。R型与牌基底部平行。田 型，股骨后牌斜行骨折。其中II型又分 a、b、c三个亚型。理论上，I型和m型骨 折块有软组织附着，保留了一定的血供。R型为完全关节内骨折，骨折块无软 组织附着，血供较差，易引起骨折不愈合，但现有文献中，这类并发症并未出 现，手术对骨折复位和内固定的要求更高。根据分类其手术入路、内固定方法、外固定长短与功能锻炼时间是有区别的。3.3 早期功能锻炼和必要条件 人体关节一旦受损，如长期不动，容易发生粘连僵 硬。膝关节骨折后不能早期功能锻炼，周围丰厚的肌肉，更易僵硬，使膝关节导 致粘连强直。所以早期功能锻炼是膝关节功能恢复的重要手段。尽早进行股四头 肌等长收缩功能锻炼，适时膝关节被动活动可以增加关节软骨细胞的新陈代谢，刺激关节软骨细胞增生，加速关节软骨和关节周围损伤的修复，有效防止粘连。有 效可靠的内固定是早期功能锻炼的必要条件。Hoffa骨折属于关节内不稳定性骨 折，治疗要求高，难度大，为了日后膝关节功能的恢复，手术应达到解剖复 位、恢复关节面的完整性和绝对的平滑度，这是术后膝关节功能恢复的基础。
可靠有效地将复位后的骨折位置固定，是股骨外踝骨折术后膝关节早期功能锻炼 和恢复的必要条件。非手术治疗，骨折复位困难而不满意，外固定时间长，膝关 节不能早期功能锻炼和功能恢复，复位后的骨折也易移位，可致畸形愈合或不愈 合，于是容易发生远期并发症，如创伤性关节炎。3.4 手术入路和内固定的选择 手术入路应根据骨折类型和内固定方法进行选择。
前侧入路适用于I型和田型骨折，不适用于R型骨折，因R型骨折块较小，软组 织附着少，前方入路显露不佳，由前向后置入螺钉固定困难也不稳定，多采用后 侧入路。后侧入路相对比前侧或前外侧入路有更多的血管神经损伤的风险。I型 和田型骨折，经后侧入路剥离软组织较多，损害骨块血供，也影响骨折愈合，故 尽量避免后侧入路。本组11例均采用前外侧入路，手术显露、骨折复位和固定 均能满足操作要求。股骨外牌冠状面骨折的现有文献多为个案报道，没有倾向性的内固定方法。生物 力学实验表明螺钉由后向前固定比由前向后固定更具力学稳定优势。但是由后向 前固定需要采用后侧或后外侧入路，增加了暴露风险，损害骨块血供；止匕外，股 骨外牌后侧为关节面，由后向前置入螺钉后钉头需埋入关节面软骨下，这势必增重了关节软骨的破坏，增加创伤性关节炎的几率，因此I型和田型骨折最适宜作由前向后螺丝钉固定。R型骨折由于骨折块小，一般认为采用后侧置入螺钉 固定。本组11例患者采用由前往后拉力螺钉固定，骨折均良好愈合。可吸收钉 具有可降解，无需再次手术的优点，但力学强度尚不能维持骨折稳定要求，临床 较少使用。我们的体会是，对于骨质较好的简单骨折采用2枚以上6.5mm螺钉固定足以维持复位后骨折的稳定。对于骨质疏松骨折或牌部粉碎骨折可辅助支 撑钢板固定，因为螺钉只能实现骨折块之间的加压，膝关节在活动时骨折端始终 受到矢状面和冠状面剪切应力的影响，加上部分老年患者骨质疏松，易致内固定 松动，因此对于此类骨折要加用支撑钢板固定。如加用支撑钢板固定，骨折块的 拉力螺钉用3.5mm较6.5mm的螺钉更灵活，可为钢板预留位置。本组 11例，在 前后向拉力螺钉固定的基础上，术中针对特殊的病人加用支撑钢板固定，未发生 内固定松动，骨折愈合顺利。正位片侧位片 术后1周正位术后1周侧位 术后3月正侧位，骨折线已消失注一、根据此文，读后体会到应该说明以下几个问题（你看看对吗）1 .说出自己对此骨折机理认识；（要有较新较深的认识）2 .说出诊断上如何避免误诊，分类对治疗有什么重要性，根据文献分析出自己的 观点；3 .说出手术内固定的目的是什么，是早期功能锻炼，是良好的功能恢复。这里要 说明白内固定的好处，早期功能锻炼的好处，为什么有这些好处，从理论上说清 楚；4 .说出你为什么采用这个内固定方法，有什么优点，注意什么；其他方法如何选 用二、修改稿一定要认真查改，如有不满意的地方一定要改合理。三、改好后再给我看看，决不能怕麻烦，干了一定要求得成功。Ki4 tI4W中e怖船畀*中。上 o 0 * 隼 e Rmiu 内 xz x yxm会.畀也，闻川成片曾内.h* 1小 i 内 mT ； i Ufj制nt鼻*轿鼠M*兴士后厦卅1里.uu R此一 后早金行收网务**.保 tt*息当*僻耐博.工力射期k。聚日骑睥配1 电*工，衲事充.樗骨折如属立帕“。宜一印 什和的*卡仲鼻，仲鼻跖交长*停看讨并G 时式.ffl .rf fMilffXfl FErX V*.MH灯宣0*一 XH也用二塔工节收看明总用和位彳 牌内一 券**向r费祖**拘野胆一 m；u 叫图玉祖炯峥,会牵培通KVE*出内*11 F却他才1，由南心茶咫曹心，昆 工中，叫蒋柠*周林号M中热*唯，**卓口号的上 * ,。4.却ItWbHflL才直事I rhH..ILni,lJ，m HT.I，aL 4eb .41*.，一 呷EniTMi hrtww 0 4 小 Usmr zk ,j 加.WT J | Tww HMfl fl i JljIlM i-iit1| t IftHAHH|J4.rifti4.gH-g.1 翰节足*.n仁，西等iirmv牖胃折工即 抬肘J1 .1A*.intii Ji.J b.*l 和 Min ****.，MTfflfir 他上朝1餐，上.innjiHihhizlJ斗.肿M鼻,塞2n.得电晴片*塾荷曰七J事|彩出科91；湖贽部1 iaMBi E .IFUrd JlA_ Ihf Mb- l 1Mh Idfehjkriq； Udi ibE m 小 i i j .g m*r施修.调僻5 MN hJBIk4IT Iim