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熟地:虚喘虚实夹杂之喘的良药

时间:2021-10-23 00:28:51 来源:学生联盟网

熟地虚喘、虚实夹杂之喘的良药中医书友会第 806 期 每天一期,陪伴中医人成 长作者/张成铭编辑/张亚娟 o校对/居业I导读熟地功用滋阴养血、补肾填精,本草于此多有论述,而 熟地补肾纳气、强精消痰之功,则未为临床所共知。恐多囿 于熟地滋腻碍胃之说,故畏而不用者众。本文作者通过列举 前贤对熟地的运用,再谈自身临症的体会,末附典型验案来 阐述熟地味厚质重,阴中有阳,是治疗虚喘、虚实夹杂之 喘的良药,只要巧为配伍,临床常收事半功倍之效。

  论 熟地在治疗虚喘中的运用 考地黄入药极早,本经即 有所记载,认为其“久服能轻身不老” ,但其时尚无生熟之 分。地黄炮制之法,始于汉末,至唐宋已很完备,并且在补 肾方中以熟地黄代替过去的干地黄。金元时期方书则明确指 出了熟地之功用不同于生地,有补肾作用。如李杲“地黄假 火力蒸,故能补肾中元气;张子和“熟地黄补肾,血衰者须 用之”。而对熟地认识最详、运用最有心得者,当数明代医 家张景岳。张氏在其所著景岳全书中论熟地云 “至若 熟则性平,禀至阴之德,气味纯静,故能补五脏之真阴。

  ”“阴 虚而神散者,非熟地之守不足以聚之;阴虚而火升者,非熟 地之重不足以降之;阴虚而躁动者非熟地之静不足以镇之; 阴虚而刚急者,非熟地之甘不足以缓之; 阴虚而水邪泛滥者,舍熟地何以自制阴虚而真气散失者,舍熟地何以归源阴 虚而精血俱损、脂膏残薄者,舍熟地何以厚肠胃”因而在 其所制的新方八阵补略二十九方中用熟地者有二十二 方,且用量较大,常用至一、二两甚至二、三两,其中贞元 饮即以熟地为主药大补肾中元气,治“气短似喘,呼吸急促,提不能升,咽不能降,气道噎塞,势急垂危”之症,而金水 六君煎更是开补肾化痰、治上实下虚喘证之先河。

  及至清代,熟地的补肾纳气作用进一步被众多医家所认识。如续名医 类案中即有大剂熟地配人参、麦冬、牛膝、五味子、云苓 治疗虚喘的案例。其他如张锡纯也有以单味熟地煎汤作茶饮 治劳喘数日即效之验。但与此同时,也有许多医家指出,熟 地滋腻碍胃,有痰湿者不宜。如本草蒙筌云 “夫补血 剂,无逾地黄、当归,若服过多,其性缠滞,每于胃气亦有 亏尔。”本草述钩元引缪仲淳语曰“凡胸膈多痰,气道不利,升降窒息,药宣通者,汤液中禁用熟地。临床上受此 影响而畏用熟地者更众,尤其是用药尚轻灵者,更是视重用 熟地为滥用呆补,嗤之以鼻。熟地之功,莫衷一是。家祖父秉家学以医为业,曾遗有一疗痰喘之方,药仅五味,为 熟地、白芍、甘草、莱菔子、白果。据家父忆云其效甚捷。

  笔者习医之初,甚有疑惑,熟地味厚,滋腻助湿,何以用之 疗痰喘故而临证多年,未敢轻试。后读裘沛然先生壶天 散墨从来此事最难知一一兼论张熟地文,文中举一案例,患者“痰喘甚剧,胸闷脘窒,腹胀纳少,咳嗽频作,气 逆喘急不平,面容憔悴,精神萎顿,舌上满布腻厚白苔,历 用通阳运脾、理气祛痰、燥湿之方,半年无效,后更医投金 水六君煎,重用熟地( 45 克)、当归( 30 克),三剂有效,半月而愈”。始知熟地治喘,信而有征。再读王旭高先生医 案,更觉茅塞顿开。王氏对痰喘日久有肾虚者,不论是否夹 有痰湿,均投以熟地或六味、都气之属以纳气补肾,或单用 或合清金化痰等法,即使“舌苔黄浊不化” ,熟地也在所不 忌,且大剂重投,认为“肝肾之虚大者,当以摄纳为要” ,熟地最能消虚痰,以其能填补肾气而化无形之痰也” ,并且 告诫后学“勿嫌腻膈而畏之” 。自此笔者方知熟地之功用不 仅能滋阴养血,补肾强精,更能纳气归元,消弭虚痰。验之 于临床,竟收到意想不到的良效。多年实践体会认为熟地 味厚质重,阴中有阳,是治疗虚喘、虚实夹杂之喘的一味良 药,摄纳之品虽众,无有过于此者,只要巧为配伍,有事半 功倍之效,并在具体运用中,有着如下的一些体会 1.熟地所治者为虚喘,其特点是气短不足以吸,动则喘甚。只 要见此等症候,不论其舌脉如何,有痰无痰,均可用之,不 必有所顾虑。2.以熟地补肾纳气,用量必大,一般 3045克,多则 60 克,量少无功,惟其量大才能效专力宏。3.注重配伍。慢性咳喘患者有虚多实少、虚实并重及偏寒偏 热、寒热夹杂之不同,临床上当仔细辨别,分别施治。若咳喘发作间期,以虚为主者,治以补肾固本,药用熟地、山萸 肉、山药、党参、麦冬、茯苓、五味子、胡桃肉之味,兼阳 虚内寒者加鹿角胶(或鹿角霜)、仙灵脾、杜仲、菟丝子,阴虚内热者去党参,加胡桃肉、知母、生地,或以麦味地黄 汤加阿胶、牛膝。咳喘频作,发无已时,证属阳虚兼饮者,治取阳和汤,阴虚夹痰者治取金水六君煎。对感受外邪而急 性发作,咳喘气急,痰多色黄,或白粘多沫,舌红口干者,宜用清上固下法,药取熟地、山药、云苓、麦冬、五味、虎 杖、蚤体、鱼腥草、竹沥水、炒芩、胆星。腑气不通者加大 黄,气虚欲脱者伍人参,若夹有瘀血,又可选用丹参、桃仁 以活血化瘀。总之根据虚实寒热轻重不同,随证治之,而纳 气补肾不变,此亦是扶正以祛邪之谓。临床曾遇到过慢性支 气管炎、肺气肿合并急性感染的病例,单用抗生素、中药清 肺化痰效果不显,病情缠绵,而改用纳气补肾兼以祛邪化痰 方后,感染得以控制,病情迅速改善,其中熟地之功不可没 也。4.对熟地消虚痰的认识。如前述王旭高医案痰喘篇案后有熟地消虚痰之论,笔者从其说,所谓虚痰,是肾 虚不能主水,水湿上泛之痰,典型者痰有咸味,此为其特征。

  熟地大补肾气,使水湿得以蒸化,因而其痰不化自消,故此 云“消虚痰”。王氏如此说法,有强调之意,非谓熟地有直 接的化痰作用,不可误解。5.对熟地腻膈的认识。熟地味厚,质粘腻,碍胃助湿,确有其事,但不能笼统言之,即 使古人言此也是指胃虚或痰饮内盛等特别情况而言,如本 草正义云“苟其人胃纳素薄,及虚弱成瘵者,得此亦必中 满妨食,甚且作胀,其为害亦颇不浅,而痰饮弥漫,或兼挟 外感者,固无论矣。

  ”笔者在临床中观察发现,对脾胃湿盛、中虚气滞者,熟地的确会滞气呆运,助湿生痰,药后反增腹 胀纳呆之弊,而对痰浊在肺,脾胃运化正常者,则无此弊端。

  而就“虚痰”来说,则非熟地不能消,再者临证对虚实夹杂 之痰喘患者,常补肾化痰并举,润燥同进,故而并不见熟地 腻膈碍胃,助湿生痰之弊。

  附医案 刘某,男,70 岁。住院号 01632。患者有慢支肺气肿史,左肺鳞癌手术 放疗史,1992 年 10 月 31 日因咳喘加重半个月入院。

  症见咳 嗽阵作,气急不平,喘息有声,痰不易咯出,舌暗红苔黄腻,脉弦数。査体两肺满布痰鸣音。入院摄胸片示左肺癌 术后右肺门转移; 慢支肺气肿合并感染。

  治疗予头孢拉定、氨苄青霉素、激素、氨茶碱等抗感染消炎、解痉平喘,同时 予服中药清肺化痰剂。两周后患者病情有所好转,但仍有咳 喘,气短不足以吸,动则喘甚,痰少而粘,苔仍见黄腻,同 时诉阴囊潮湿,怕热多汗,胃纳尚可。听诊两肺散在干湿性 罗音。观患者形肥体盛,面暗红有垢。脉症合参,内有痰湿 无疑,不仅上有痰热蕴肺,下有湿热流连,而且平素即为痰 湿内盛之躯。但由于患者咳喘多年,复患癌肿,病穷及肾,是以目今肾元业已大亏,肾虚纳气无根,则气短不足以吸,正虚不能御邪,故痰湿化而不消。治当补肾固本,清化痰湿 并举。仿金水六君煎法生熟地各 24 克,炒白芍 15 克,淮 山药 30 克,半夏 10 克,胆星 10 克,虎杖 15 克,苦参 10 克,车前子 (包煎)10 克,蜈蚣 6 条,桃仁 10克,老鹤草 15 克,当归 20 克。7 帖。药后患者诉服该方自觉舒适,喉中痰 滞感减少,痰易于咯出,阴囊潮湿消失,喘咳减轻。

  望 苔腻见化,宗原法加减继进上方去生地、车前子,熟地改 45 克,加云苓 12 克、陈皮 6 克。7 帖。患者咳定喘平,但 活动后仍有气短,查体两肺罗音消失。

  原方继图,以资巩固。

  此后即以金水六君煎为基础,加党参、蛇舌草、石上柏等扶 正抗癌药为方加减服用,痰多时选加胆星、虎杖、蚤休、白 芥子,痰少时入山萸肉、补骨脂、枸杞子。患者病情稳定,并逐步好转,气短消失。至 1993 年 4 月出院时,一般状况 良好,室内活动无气喘现象,生活完全自理。据患者自云较 入院前平素咳喘不发作时明显为好。

  1994 年 10 月 8 日,患 者受凉后咳喘再次发作入院治疗,仍投以上法,咳喘控制,目前仍在治疗中。

  【中医书友会(微信号 zhongyishuyou )编 校发表】II 版权声明 本文摘自上海中医药杂志 ,1995 年第 10 期。尊重知识与劳动,转载请保留版权信息。

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