下腔静脉滤器置入术与取出术规范得专家共识【摘要】在回顾历史、分析现状得基础上，提出下腔静脉滤器置入术与取岀术得适应证与禁忌证。对用 手术期处理、操作步骤、并发症防治作了归纳总结与说明。强调尽量使用临时性滤器与可取岀滤器，以降 低由于滤器长期It入而引起得并发症得发生率。下腔静脉滤器inferior vena ca va filter,IVCF就是为预防下腔静脉系统栓子脱落引起 肺动脉栓塞而设计得一种装置、肺动脉栓塞得临床表现为突发胸痛、胸闷、呼吸困难与发纟It,严重患 者可岀现休克，其病死率为30.急性大而积肺动脉栓塞就是患者猝死得常见原因之一。在美国，肺 动脉栓塞得年发病数为6 0万，病死率为253 015 20万/ 年、在我国，随着血 栓性疾病与心血管疾病发病率得迅速增加，肺动脉栓塞得发病率亦不断上升。北京阜外医院连续90 0 例尸体检查资料证实，肺段以上肺动脉栓塞占心血管疾病得1 1、肺动脉栓塞得栓子75 9 0来源于下肢深静脉与盆腔静脉丛内得血栓。既往为了预防或减少 肺动脉栓塞得发生，常用结扎下腔静脉或用缝线在下腔静脉IYC内编织滤过网得方法，以阻挡IVC系统 脱落得血栓。最初用于临床得滤器就是1967年推岀得Mobi n -Uddin伞形滤器系统，需经静脉切开 巻入。经过4 0多年得不断改进，滤器得品种增多，滤过效果提髙，明显降低了肺动脉栓塞得发生率。
另一方而，由于滤器长期置入而导致得下腔静脉阻塞等并发症亦逐渐引起临床上得关注17 2 1。
目前，滤器一般可分为临时性滤器、永久性滤器、可取岀滤器又称临时永久两用滤器3类。1 IVCF宜入、取出得适应证与禁忌证l.hl VCF置入术得适应证1。1.1 绝对适应证1.1、1 .1已经发生肺动脉栓塞或下腔、骼股胭静脉血栓形成得患者有下述情况之一者存在抗 凝治疗禁忌证者；抗凝治疗过程中发生出血等并发症；充分得抗凝治疗后仍复发肺动脉栓塞与各种原因 不能达到充分抗凝者。1.1。1。2肺动脉栓塞，同时存在下肢深静脉血栓形成者、1.1.1.3。酩、股静脉或下腔静脉内有游离血栓或大量血栓。1、1。1。4。诊断为易栓症且反复发生肺动脉栓塞者、K 1.1.5。急性下肢深静脉血栓形成，欲行经导管溶栓与血栓淸除者。1.1、2。相对适应证。主要为预防性滤器置入,选择需谨慎、1、1、2.1严重创伤，伴有或可能发生下肢深静脉血栓形成，包括闭合性颅脑损伤；脊髓损伤;下 肢多发性长竹件折或计盆卄折等。1。1 o 2。2临界性心肺功能储备伴有下肢深静脉血栓形成、1、1。2、3。慢性肺动脉高压伴高凝血状态。1、1.2。4。髙危险因素患者，如肢体长期制动、重症监护患者。lo 1。2.5髙龄、长期卧床伴高凝血状态、1、2I VCF置入术禁忌证1.2O 1绝对禁忌证 慢性下腔静脉血栓，下腔静脉重度狭窄者。1、2.2相对禁忌证 严重得大而积肺动脉栓塞，病情凶险，已生命垂危者；伴有菌血症或毒血症；未 成年人;下腔静脉直径超过或等于所备用滤器得最大直径、1.3JVCF取岀术适应证1.3.1临时性滤器或可取出滤器。1.3、2。滤器置入后时间未超过说明书所规定得期限。1。3.3造影证实胭、股、酩静脉与下腔静脉内无游离漂浮得血栓与新鲜血栓或经治疗后上述血管 内血栓消失。1.3.4预防性置入滤器后,经过其她治疗已不需要滤器保护得患者、1.4IVCF取出术禁忌证1。4、1。永久性滤器宜入后、1.4.2。可取岀滤器巻入时间已超过说明书所规左得期限。1.4.3造影证实胭、股、酩静脉与下腔静脉内仍有游离漂浮得血栓或较多新鲜血栓。1.4.4。已有肺动脉栓塞或肺动脉栓塞髙危患者如易栓症。I VCF置入与取出方法2.1术前准备2.1o 1患肢超声与或血管造影检查了解DVT得范围、程度与性质。必要时作增强CT与CTA检查，以明确肺动脉栓塞情况。2.1。2凝血功能与肝肾功能测泄包括凝血酶原时间PT与国际标准化比值I NR、纤维蛋白 原FIB、活化部分凝血活酶时间APTT、凝血酶时间TT、D二聚体检测参考值0 0。256 mg / L、肝功能、肾功能与血常规检査。2.K 3签署知情同意书向患者与家属介绍滤器置入术或取出术得指征、操作过程、并发症及其处 理，签署手术知情同意书。2。1.4 准备好手术所需器材与药品备好1VCF与输送装置或滤器取岀所需得介入器材。肝 素钠注射液1 2 500 u /支12支,对比剂50100 ml,溶栓剂如尿激酶20万 100万 u及各种急救药品、准备并调试好心电监护仪、氧气、吸引器以备用、2、2操作步骤IVCF置入与取出前应详细阅读产品说明书,因不同生产厂家与不同产品操作方法有所不同。2.2.1 目前常用得 IVCF 2。2.1、1 临时性 I VCF LGT Tempofi 1 ter HLGT-TFII,通 常经右侧颈内静脉宜入，滤器与留置管相连，留置管得上端与埋在皮下得撤榄状锚索相连、LGT-TF II设计置入时间为6周，需要取出滤器时,局麻下作小切口分离岀锚索，将锚索、留置管与滤器一起撤岀即可。永久性 IVC FoSimon Nitino 1 Filter可由两侧股静脉、颈内、锁席下静脉或肘前静 脉置入、Trap Ease Filter TEF可经两侧股静脉、颈内静脉或肘前静脉苣入。LP-Vena Tech Filter LP-VTF何经两侧股静脉宜入，也可经右侧颈内静脉或两侧锁卄下静脉置入。2、2。1、3可取出IVCF本类滤器置入后可在规上得时间内取岀，也可不取出使其成永久性滤 器。Gun ther Tulip Filter GTF可经两侧股静脉或颈内静脉置入。作为临时性滤器，宜入后12 d 内可经颈内静脉由专用回收器GUnther Tul i p R e tri Set取岀910,20。
O P t Eas e F i lte r OEF得程入方法同TEF,置入后12 d内可经一侧股静脉由鹅颈或英她圈套 器结合导引管取出16。ZQL型可取出腔静脉滤器可经右颈内静脉或两侧股静脉置入，苣入方法类似2 节Z形支架，宜入2周内可经右颈内静脉取出8，取出方法同GTF.4 A e g i sy可取出滤 器可经两侧股静脉苣入,置入后2周内可经股静脉取出11,取岀方法同OEF。2。2。2 oIVC F巻入步骤2.2、2.1选择入路IVCF 一般经健侧股静脉置入，但在双侧酩股静脉均有血栓或IVC内存 在血栓时，可从一侧颈内静脉或肘前静脉置入。2.2.2.2 I V C造影所有IVCF宜入前均需作IVC造影，以了解其形态、管径、有无血管迂 曲、腔内血栓、解剖变异重复IVC、左侧IYC等等。2.2。2。3确左双肾静脉开口得位垃滤器一般放置于肾静脉开口下缘以下得IVC内，但造影时 肾静脉水平或其下4 cm得 TVC内存在血栓时，滤器应置放在肾静脉水平之上。2。2.2。4选择滤器滤器得选择宜根据患者年龄、病程、IVC形态及直径、血栓大小及游离程度 而左。
年轻患者与新鲜或较短得血栓推荐选用临时性或可取出滤器;长度超过20 cm或全下肢DVT 推荐选用可取岀滤器或永久性滤器。2、2、2。5宜入操作先置入滤器输送鞘，然后将滤器经输送鞘缓缓送入,X线透视下反复核对肾 静脉位置无误后，缓缓后撤输送鞘直至滤器弹开、释放。2。2。2.6 IVC造影复査宜入滤器后，行血管造影复查观察滤器形态、有无倾斜及倾斜角度、滤 器顶点与肾静脉之间得距离。对置入得可取出滤器，需仔细观察分析滤器取岀钩与IVC壁得距离，以距 离5 mm较为理想,提示取岀成功率高。2.2。3JVCF取岀步骤2.2.3、1确左滤器取出途径可取出滤器须根据滤器取出钩得位宜确左就是经股静脉还就是经颈内 静脉取出。2、2.3。2 IVC造影临时性或可取岀滤器在取岀前均须行下肢静脉与IVC超声或造影,评估滤 器取出得风险。如下肢静脉与或IVC内仍存在较多游离血栓，对临时性滤器而言，可适当延长滤器置 入得时间，也可考虑替换成可取岀滤器或永久性滤器;对可取岀滤器，则可考虑放弃取出，使之成为永久 性滤器。2.2.3.3取出滤器对于临时性滤器，直接将与滤器相连得留置管拉岀体外即可。对于可取出滤器,需经专用回收鞘、导引管、鹅颈圈套器或三叶形圈套器取岀、2.2.3、4检查滤器观察滤器就是否完整、有无折断；滤器内得血栓虽及性质，必要时留取标本 送病理检查。2.2、3、5 I VC 造影复査取出滤器后行血管造影复查观察IVC管壁就是否光滑、血流就是否 通畅、对比剂有无滞留，评估IYC壁有无损伤。2、3。注意事项2、3、1在选择滤器时，应尽量选择临时性或可取出滤器，以降低由于滤器长期置入引起IVC阻塞 得概率、2.3.2可取出滤器取出前行超声或造影检查，如果发现IVC内仍有较多得新鲜血栓，则应放弃取出 滤器得计划，以避免滤器取岀术中发生致命性肺动脉栓塞。2、3.3可取出滤器置入时间如超过规左得期限，一般不宜取出，以避免取出困难、撕脱覆盖滤器得 新生内皮而导致得IVC内膜损伤。2、3.4可取出滤器得取出钩如嵌顿在IVC内膜内，取出滤器非常困难16 术前造影评估尤 显重要，必要时可作多角度IVC造影。2。3.5。任何情况下均不应强行拽出滤器，以避免1VC管壁撕裂伤而导致大出血、2。4。术后处理2、4。1 I VCF苣入后，宜进行抗凝、溶栓、机械性血栓淸除等综合性治疗。这一方而可缩短病 程、提高治疗成功率，另一方而也可防止或减少IVC阻塞得发生。2、4.2 对已经发生肺动脉栓塞得患者，在置入IVC F后，应对肺动脉栓塞进行积极治疗，以期 开通肺动脉,缓解患者症状，防止肺动脉髙压与肺源性心脏病得发生。2。4.3对永久性滤器苣入（含可取出滤器未取岀）者，如无抗凝禁忌，推荐长期口服抗凝剂如华法林 钠片，泄期复查凝血功能并调整华法林用疑，使PT得INR值维持在2.03。0、2。4.4 应分别在滤器置入后1、3、6个月时各随访1次，拍摄腹部X线平片，并在滤器置入 6个月时作顺流性IVC造影与（或）超声检査,之后每年随访1次。随访主要观察内容为滤器形态、位置及IVC血流状况。3。并发症及其防治3.IdVC阻塞常发生在大量血栓脱落陷入滤器时，也可能为滤器引发得IVC血栓形成、血液回流 受阻，临床表现为1VC阻塞综合征。对于高凝状态得患者，滤器宜入后需加强抗凝。对有症状得 IVC阻塞得处理方法同下肢DVT得介入治疗32、3.2肺动脉栓塞再发肺动脉栓塞再发可以发生 在滤器置入后得任何时间，大多数情况就是由于想者髙凝状态持续存在、滤器顶部得血栓脱落、滤器变 形或倾斜导致滤过效果下降所致、坚持抗凝可能会避免或减少肺动脉栓塞再发。肺动脉栓塞再发得 处理方法同肺动脉栓塞得治疗。3、3。滤器移位滤器向下移位时，大多无临床意义。移位至粘静脉或误放于酩静脉得滤器偶尔可引起酩静脉阻塞。
滤器移位至右心时，可引起严重心律失常。熟悉种滤器得性能、适用腔静脉最大径，有助于减少滤器 移位得发生。发现可引起临床症状得滤器移位时，可采用介入方法将滤器取出或重新调整位巻，如无 效，则需经外科手术取出。3.4滤器折断滤器折断较少见、若滤器折断后不会引起构件脱落与游走、滤器位宜稳左、不会出现刺破血管等其 她并发症时，可在规范抗凝前提下严密左期观察，否则，应设法经介入或外科手术将滤器取出。3。5滤器支脚穿透血管壁这种情况常因腹主动脉搏动所致。慢性IVC壁穿孔一般不会引起大出血，常无需处理;伴腹膜后岀 血时，可视出血程度分別予以保守或外科手术治疗；如引起腹主动脉穿孔、肠壁损伤时，通常需外科手术 治疗。疗效评价评价IVCF巻入效果得指标就是肺动脉栓塞得发生率、一般认为，巻入IVC F后肺动脉栓塞得发 生率约为25。
因大多数滤器置入后得肺动脉栓塞没有症状且较难诊断。所以，滤器置入 后肺动脉栓塞发生率实际上要髙于此值、Decousus等对40 0例深静脉血栓患者分別程放（200例）与不宜放滤器（200例），同时进行抗凝 治疗得一个前瞻性、随机化研究（PREP1 C）得结果表明，在12 d得随访中，不巻放滤器组比置放滤器 组肺动脉栓塞得发生率高出4倍（不放巻滤器组为4.8,放垃滤器组为1.1）。如果仅比较入组时 已有肺动脉栓塞得患者，则两组间差距更加明显（不放滤器组为8。6,放苣滤器组为1.1 ）但就是,这两组患者病死率无明显差异。另外，在2年得随访中发现,两组患者肺动脉栓塞得发生率差异也无统 计学意义。但一组随访8年得研究表明，置入滤器组有症状肺动脉栓塞得发生率较不置入滤器组明显 降低（放滤器组为6.2,不放置滤器组为15.1,P 0.008）、尽管I VCF宜入得适应证至今仍有争论，但滤器可降低肺动脉栓塞发生率已得到公认。推荐尽 量使用临时性滤器与可取出滤器，以降低由于滤器长期巻入而导致得相关并发症、应根据不同情况与目 得合理选择使用滤器。