牙齿光滑面白垩斑样病损的树脂渗透治疗投稿邮箱 作者李德利 北京 大学口腔医院第二门诊部 牙面白垩斑样病损 white spot lesions 是口腔临床常见的一 种釉质表面病损，是由于各种病因导致釉质脱矿，釉质内形 成大量的微孔样结构，外观呈无光泽的白垩色。研究表明正 畸患者在正畸治疗后牙面白垩斑样病损的发生率为 49.6 1-2 ，且前牙区多见。如若不治疗，牙面白垩斑样病损会进 一步发展为釉质龋甚至牙本质龋。当托槽拆除后，造成釉质 脱矿的生物膜环境发生改变，釉质脱矿逐渐停止，此时釉质 表面为白垩色的粗糙状，称为活动性白斑 3-4 。活动性白斑 由于表层釉质矿化有限，因此树脂渗透治疗相对容易。随着 唾液及食物中再矿化离子的不断作用，脱矿的釉质表面逐渐 硬化，但是深层的脱矿区依然存在。随着时间的增加，表层 脱矿区逐渐加厚，此时当患者口腔卫生状况较好时，随着刷 牙等机械性的磨损，表层釉质变得光亮坚硬，逐渐变为静止 性白斑 5-6 。当应用氟化物后，表层牙釉质矿化程度加深，进一步阻止了深层脱矿区的再矿化，与此同时，食物中的色 素等成分也会随着脱矿的孔隙进入脱矿区，从而形成黄褐色 斑块。有研究表明，正畸托槽拆除 3 个月后，活动性白斑逐 渐变为静止性白斑，后者的树脂渗透同前者相比要困难的多。去除白垩斑病损的方法很多，可以使用再矿化物质进行治疗 如 cpp-acp,但是再矿化物质的使用时间较长，需要在早期应 用，同时作用往往局限于表层牙釉质，与患者的依从性息息 相关，因此难以在较短的时间内改善牙齿的美观。使用盐酸 和浮石粉进行釉质表面的微打磨可以有效的去除白垩斑病 损7 ，但会造成釉质的大量丧失，一次微打磨，将去除 0.360mm 0.120mm 的牙釉质，相当于 1/3 厚度的牙釉质。
漂白治疗 8-9 可以在一定程度上去除部分白斑，但是作用有 限，术后敏感经常发生，同时漂白剂可以造成健康釉质和病 损区釉质的脱矿，从而釉质硬度下降。充填和贴面等传统治 疗白垩斑病损的方法通常要去除大量的牙体硬组织，由于正 畸结束后的患儿正处于青春期，传统修复方法容易使釉质过 早的丧失，从而在早期就加速了釉质的破坏。树脂渗透技术 重点在于终止病变的发展。
有研究表明，15 的盐酸酸蚀 120 秒，仅去除 30-40um 的牙釉质，恰好将表层矿化程度较高的 牙釉质去除，因此属于微创治疗 10 。树脂渗透技术主要包 括酸蚀、干燥和渗透三个基本步骤。酸蚀剂的使用方法和方 式，影响到脱矿区开放的程度，干燥剂的使用影响到通道打 开的程度，而渗透树脂的渗透系数是不变的，因此树脂渗透 的效果主要取决于表层矿化程度较高的牙釉质的厚度，酸蚀 的处理时间，次数，干燥剂的使用方法和次数。临床上，可 以使用干燥剂来判断酸蚀的效果，如果应用干燥剂后，白斑 的颜色没有任何变化，说明脱矿区根本没有打开，如果干燥 剂应用前后，白斑颜色有变化，说明酸蚀深度已经足够 11-14 。釉质的折光率为 1.62 ，水的折光率为 1.33 ，而空 气的折光率为 1.0 ，因此，当釉质发生脱矿后，在湿润状态 下，脱矿形成的微孔中充满水，由于水和釉质折光率的不同，从而使脱矿区呈现不透明的斑块状，当吹干牙面后，随着微 孔中水分的减少，空气的增加，白斑同周围釉质的颜色差别 更加明显。树脂渗透技术首先使用酸蚀剂将表层的再矿化区 去除，打开树脂渗透的通路，同时使用干燥剂将孔隙中的水 分去除，然后使用高渗透系数的渗透树脂 （ 渗透系数与表面张 力和接触角及粘度密切相关 ），渗透进入脱矿形成的微孔中，然后光照固化，阻塞脱矿区同外界相通的通道，终止脱矿离 子的继续流出及外界酸性物质的继续进入。树脂渗透技术不 同于其他龋病治疗方法，不是将病变去除，而是终止病变的 继续发展，同时渗透进入釉质脱矿微孔后的树脂在一定程度 上可以增强脱矿区的强度。由于渗透树脂的遮光性是 1.52 ，因此与釉质的折光率接近，从而使脱矿区与正常釉质的颜色 接近 15-16 。后者是树脂渗透技术的附带作用，但是恰恰可 以改变光滑面脱矿区的颜色，改善美学效果。树脂渗透技术 用于正畸治疗后前牙区牙面白垩斑样病损的微创治疗病例 报告一）基本情况处理前一名刚刚结束两年正畸治疗的 16 岁患儿，前牙区存在大量的白垩斑样病损，正畸托槽已经拆 除一月余，但大部分白垩斑样病损仍然存在，部分已经因 食物着色而呈现黄褐色斑块，严重影响患者的美观，迫切要 求进行治疗。患者不接受任何磨除牙体组织的修复方法，结 合其口内具体情况，使用树脂渗透技术进行前牙区白垩斑样 病损的美学修复治疗。二）实验材料 icon-infiltrant 渗透树脂 德国 dmg 公司生产的渗透树脂，商品名为 icon-infiltrant （ dmg ,hamburg,germany ）；三）临床操作步骤 1.使用不 含氟的浮石粉及抛光杯对前牙白垩斑病损区进行彻底清洁，冲洗去除碎屑，然后对软组织进行隔离。
通常放置橡皮障 （传 统橡皮障或光固化液体障）对前牙区的牙龈及粘膜组织进行 保护，减少处理过程中的不良刺激。
由于牙颈部是白垩 斑样病损的多发区域，当使用传统橡皮障进行隔离时，通常 会遮挡牙颈部而造成渗透处理效果不理想，为了减少橡皮障 对牙颈部白垩斑样病损渗透处理的影响，可以使用光固化液 体障进行隔离，后者通常用于牙齿漂白过程中牙龈等软组织 的隔离保护，操作简单准确，可靠性高。
在使用过程中，也应注意，不要造成牙颈部的遮挡，为了减少此类现象的发 生，可以首先将附着龈进行隔离保护，然后换用较细的头部，沿着游离龈缘逐牙注入，及时去除遮挡牙颈部的多余组织，同传统橡皮障相比较，此类方法在最大程度保护颈部软组织 的同时，使牙颈部白垩斑样病损得到有效地暴露，从而提高 树脂渗透治疗的临床应用效果。在某些病例，可以使用排龈 线对牙龈进行隔离，也可以取得较好的效果。无论采用传统 橡皮障还是液体障，抑或排龈线等辅助方法，均要求牙龈组 织没有明显的进行性炎症，牙周组织健康，以获得最佳的处 理效果。
2.15 的 hcl icon-etch 处理牙面 2min ，大面积 白斑处理范围应超出边界 2mm ；冲洗牙面至少 30s 后，吹 干牙面； 当牙齿得到有效地隔离之后，接下来，将开始使 用渗透树脂对牙面白垩斑样病损进行处理。在整个治疗过程 中，首先使用 15 的盐酸对牙齿表面进行酸蚀处理。在此过 程需要专用工具进行牙面的清洁酸蚀处理，后者专用于牙齿 光滑面的处理，可以与牙科注射器合并使用。在此注射器的 中央，有一个材料的挤出孔，可以将酸蚀剂等均匀的涂抹到 牙齿表面。酸蚀处理需要 2分钟左右的时间，充分清洁牙面。
如果是陈旧性的牙齿白垩斑，通常会有牙面呈现黄褐色，在 处理过程中，注意保护邻牙，减少对其影响。
在处理过程中，可以使用微小毛刷将酸蚀剂进行均匀的进行环状涂抹。达到 酸蚀时间护，使用大量的清水将酸蚀剂完全去除，然后吹干，此时，牙面呈现粉笔色装，同 37 的磷酸处理牙面后的情况 基本相同。，经过酸蚀处理后，牙面的所有变色应完全去除。
3.干燥剂处理牙面后彻底吹干由于水分会阻止渗透树脂进入 牙齿微孔中，因此将牙面微孔中的水分彻底去除，是保证渗 透治疗成功与否的关键。使用干燥剂 icon-dry99 的乙醇溶 液处理牙面至少 30s 后，然后吹干牙面；当干燥剂滴到牙 面的瞬间（5-10 秒）时，牙齿表面的白垩色斑块变得不明显，此时可以作为将来树脂渗透治疗效果的一个参考依据，如果 此时牙齿表面的白垩色斑块以及色素沉着没有任何的减少 或降低，则应该重复酸蚀处理和干燥的步骤。随着干燥剂的 挥发，吹干牙面后，重新呈现白垩色。总的来讲，酸蚀处理 的重复次数不能超过三次。
4.树脂渗透处理 将新的处理头 安放到渗透树脂的注射器上，然后酸蚀干燥后的牙面进行树 脂渗透处理。此过程分为两个阶段，第一个阶段是渗透树脂 （ icon-infiltrant ）处理牙面 3min ，使用棉球和牙线将多余的 树脂去除后，然后光照固化 40s ，接下来，在使用渗透树脂 处理牙面 1 分钟，在光照固化 40s 。第二次处理的目的是弥 补第一次处理光照固化后所形成的不规则的表面形态，从而 提高处理的效果和美观性。
最后，去除橡皮障，将树脂渗 透处理后的牙面进行抛光处理。定期复查，观察树脂渗透治 疗的临床远期效果和稳定性。四）总结目前，已完成正畸治 疗后前牙白垩斑样病损患者 30 余例，通过临床观察，icon 渗透树脂可以有效的缩小正畸治疗后白垩斑病损的面积，改 善前牙区的美观，患者对治疗效果较为满意，提示临床在正 畸治疗结束后，在控制进食颜色较重的食物的同时，应尽快 进行白垩斑的树脂渗透治疗，以终止病变的继续发展，提高 正畸治疗的效果。参考文献 1.willmot dr,brook ah.the incidence ofpost-orthodontic demineralized enamel lesions in an orthodontic clinic.j dent res 1999;781049.2.mizrahi e.enamel demineralization following orthodontic treatment.am j orthod 1982;8262-67.3.gorelick l,geiger am,gwinnett aj.incidence of white spot ation after bonding bing.am j orthod 1982;8193- 98.4.o reilly mm,featherstone jd.demineralization remineralization around orthodontic appliances an in vivo study.am j orthod dentofacial orthop 1987;9233-40.5.sudjalim tr,woodsmg,manton dj,et al.prevention of demineralization around orthodontic brackets j.am j orthod dentofacial orthop,2007,1316701-709.6.al-khateeb s,forsberg cm,dejosselin de jong e,et al.a longitudinal laser fluorescence study of white spot lesions in orthodontic patients j.am j orthod dentofacial orthop,1998,1136595-602.7.svik k,hadler-olsen s,el-agroudi m,gaard b.caries white spot lesions in orthodontically treated adolescents aprospective study.eur j orthod 2006;28258.8.willmotdr.white lesions after orthodontic treatment does low fluoride make a differencej.j orthod,2004,313235-242.9.gaard b,larsson e,henriksson t.effects of combined application ofantimicrobial a uoride varnishes in orthodontic patients.am j orthod dentofacial orthop 2001;12028-35.10.hicks j,garcia-godoy f,flaitz c.biological factors in dental caries role of remineralization fluoride in the dynamic process of demineralization remineralization part 3.j clin pediatr dent 2004;28203-214.11.benson pe,shah aa,millett dt,dyer f,parkin n,vine rs.fluorides,orthodontics demineralization a systematic review.j orthod 2005;32102-114.12.reynolds ec,cai f,shen p,et al.retention in plaque remineralization of enamel lesions by various s of calcium in a mouthrinse sugar-free chewing gum.j dent res 2003;82206-211.13.lijima y,cai f,shen p,et al.acid resistance of enamel subsurface lesions remineralized by a sugar-free chewing gum containing casein phosphopeptide-amorphous calcium phosphate.caries res 2004; 38551-556.14.willmot d.white spot lesions after orthodontic treatment.seminars in orthodontics 2008;14209-219.15.paris s,meyer-lueckel h,clfen h,kielbassa am.resin infiltration of artificial enamel caries lesions with experimental light curing resins.dent mater j 2007;26582-8.16.12.paris s,meyer-lueckel h,kielbassa am.resin infiltration of natural caries lesions.jdent res 2007;86662-6