RBRVS与d r gs在医院绩效分配中得应用当前，许多医院在开展以工作量评价为基础得绩效分配模式，其中应用较多得就是RBRVS工 作量绩效。与此同时，许多大医院开始应用疾病诊断相关分组DRGS来评价临床技术水平，使 得绩效评价更加科学合理、绩效费率制就是近几年医师费概念引入境内后开始使用得一种绩效评价方法、这种方法本质 上与收支节余法就是同一类，都就是基于收入得核算方法。原则上只计算医生直接收入，不计 算开单给第三方科室，如检查、化验等间接收入。对直接收入，依据医生得参与程度与项目难 度，给予不同得绩效提取参数绩效费率、对药品、材料不给医生任何提成。示例计算公式如下医师亲自操作得髙难度项目收入X35医师亲自操作得中等难度项 目收入X25 其她医师需要亲自操作得项目收入X 2 0 医师指导操作得项目收入X 15 医师判读得项目收入X10一可控成本相对价值尺度法RBRVS、基于以资源或成本为基础得相对价值系数,就是以资源投入水平 为评价依据，以相对系数为尺度，来支付医师费PF,Phy sician Fe e 得方法。RB R V S得 总点数，可以分成3个部分构成一就是医生得劳务点数或劳动价值点数Wo r k RVU;二就是 执业成本得点数Pr a c t ise Expens e R VU,这一部分又分成器械类点数Facility Pra c t ise Expen s e RVU与非器械类点数Nof a cili t y P ra c t i se Exp e nse R V U;三就是保险 责任点数PL I ,Pro f ess i onal Libi 1 ity Insu r a nee RVU。由于执业成本点数可以细分为两 个部分，所以也可以认为就是4个部分构成。在绩效管理得应用中，一般选用劳动价值点数作 为医务人员工作虽得绩效评价依据，从劳动强度、技术含戢与风险角度评价医务人员得绩效、诊断相关疾病组D R G s得主要特点就是以病例得诊断与或手术操作作为病例组合得基本 依据，综合考虑了病例得个体特征如年龄、主要疾病、并发症与伴随病，将临床过程相近、费 用消耗相似得病例分到同一个组Diagnos t ic Rel a ted Group,DRG中。在DRG s系统 得帮助下，行政管理部门可以对不同得医疗机构、不同得诊疗专业进行较为客观得医疗质量、服务绩效评价比较，并应用于付费机制改革。更重要得就是各医院内部也可利用诊断相关疾 病组分组得方法，对医院内部开展服务绩效等相关评价，应用于医院得自我管理，即科室与科 室之间，同一科室不同时间段、同一科室内每位执业医生之间得工作虽、服务绩效等相关指 标进行评价。基于D RGs得相关医院绩效评价与测评指标及其意义lo岀院病例数表示该专科得产量”、2。DRGS数量表示该专科得覆盖病种与医疗技术范用，为医疗服务广度指标、3、病例组合指数C Ml值表示该专科收治病例得平均技术难度。4.医生工作量每个执业医生年承担DRGs权重数、数屋愈大，说明医生工作效率愈髙。5.时间效率指数表示该专科治疗同类病例得时间长短、6.费用效率指数表示该专科治疗同类病例得费用髙低、7.低风险组死亡率表示该专科治疗不该发生死亡病例得死亡概率、由于低风险组疾 病本身引发得死亡概率就是很低得，英死亡原因更多就是因为临床过程,因此就是反映医疗质 量得比较敏感得指标。8.急危重病例救治能力利用D RGs分组结果，选择高风险组病例，如心肌梗塞、消化道 出血、脑岀血伴有严重合并症、多发性创伤等，利用其转归作为医院或科室急危重病例救治 能力得评价指标。关于RBRV S这个神话hz 2015-02-0 9 22162 9TiiePhyskians iuideMedicareRBRVSaRBRVS,全称为Res ou rce-Ba s ed Relative Va 1 ue Sc a le,中文名称就是以资源为基 础得相对价值”，就是以资源消耗为基础，以相对价值为尺度来支付医生劳务费用得方法，主耍就是 根据医生在提供医疗服务过程中所消耗得资源成本来客观测定其费用。a在RBRVS体系中，医生捉供医疗服务所需资源投入主妥有三种医生得工作量（包含得工作时 间、服务所需要得技巧与强度）、医疗项目所需要得成本（包括办公室房租、设备折旧、水、电、人员工资等）、资任成本（可能得医疗纠纷所造成得机会成本）。我们在使用RBRVS时并不需 要用它来制定价格体系，而就是用它设计系列绩效费率，具体做法就是通过比较医生服务中投 入得各类资源耍素成本得高低来计算每次服务得相对值，并结合相应得服务量与服务费用总预算,测算出每项诊疗（收费）服务项目得医师绩效费,从而取代了单得分配比例分配给不同得收费项 目、乍瞧之下，这套方法可以量化资源成本，对服务价格做出测算，瞧起来非常科学。但就是在这里，笔 者要提出一个问题价格就是什么上我相信，对于人多数人来说，价格就就是成本利润、我们常常见到，成本就是以价格体现在会计当 中得，我们把价格乘以数量，得出得总额称为成本或支出、为了便于核算，会计就是个伟人得发明、我们确实以市场上得价格与买入数量来核算成本。所以许多人以为，价格包含了成本，成本决定了 价格。但就是，价格真得就是由成本决定得不那么笔者将再次抛出当年困扰李嘉图得问题为什 么酒窖里得酒越沉越值钱诸如此类得问题还有很多，幅名画，为何价值连城难道它得价格 不就是以颜料与纸张、湎框得成本计扣除这些成本以后所谓得利润竟然可以高到如此令人咋舌 得地步，难道不觉得奇怪不所有得湎作都就是用纸张与颜料湎出来得，缘何售价不同究竟就是 什么决定了价格得迥异只耍稍加思考这个问题，就不难发现，成本决定论就是不能解释切价格得、个不能解释切价 格得理论就不具有般性，也即失去了理论得价值。那么价格究竟就是什么就是怎么形成得上 依然回到上述得问题，许多人会明白对艺术品得定价往往与买家得评估有关、幅湎究竟能卖出 多少价钱,就是由买家得估值决定得、这个估值,就是买家对这幅作品得喜爱程度。在整个拍卖过 程中,就是买方竞价得过程，最终作品会落入出价最高者得手中。这意味着出价最高者对这幅湎得 评估最高（不过也有可能其她人就是爨中羞涩。卜以上所描述得估值过程在其她任何商品得估值上都如此、唯不同得就是，艺术品得真迹独此- 件，没有卖方竞争。因此对于艺术品得交易来说，拍卖就是很合适得形式。至于其她商品得生产则 有众多供应商，形成了卖方竞争。在些传统得集市上，依然可以瞧见买卖双方议价。我们说最后 达成得交易就是自愿性得交换，买卖双方不产生竞争。只有卖方与卖方竞争，买方与买方竞争。奥 地利经济学家庞巴维克在资本实证论第四篇第四章双方而得竞争中，论述了市场中价格得形 成-一市场价格彼决定在这样个范围内2其上限由实际进行交换得最后得买主,与被排斥得最 有能力得卖主得评价来确定;其下限则由实际卖出货物得能力最小得卖主,与被排斥得最有能力 得买主得评价来确定、这两个界限得意义就是无论在哪个场合，它就是决定价格得较小得限度。
最后,如果我们用简短而意味深长得名称边际对偶marginal pair s 来代替决定竞争价格得四 个方而得繁琐叙述，我们得到这简单得公式市场价格就是由两对边际对偶得主观评价所限制 与决定得。但就是现代社会好像没有这样得议价过程。曾经有人问我ip ho n e 6出来就就是这个价，跟您 商量过了不 ”再来眶瞧其她商品,以价签得方式成列在商铺中，似乎这个定价就是卖方说了算，我 们很少有讨价还价得余地。但就是您别忘记了，消费者除了用钞票投票，还可以用脚投票、当种 商品定价过高而无人问沐时，卖方自然而然会考虑降价销售。与此同时，当这样商品有诸多供应商 捉供时，卖方之间得竞争也会导致价格下降。买卖双方虽没有进行灼热得讨价还价,只要供应就是 存在竞争得,价格向然会趋于边际成本、最终曲现在市场中得所有商品得价格都就是边际价格、供应越来越多，价格越来越便宜,企业会发现可赚取得利润越来越少、价格低于边际成本，企业生产 就会出现亏损，这样就有企业不断地退出这种商品得生产,转投其她利润更高得商品与行业。供应 越来越少，而需求不变或增加，则价格升高。閃为需要这个商品得人在竞和岀更高得价格购买、可见,根本得原因乃就是需求决定价格。这个需求毫无疑问就是人得欲望所致。经济学家米塞斯 曾经说过,人得行动得任何目得都可抽象为一为了消除现有得不适感。交易正就是消除不适感 得种手段、行为人认为交易将使得她获得更好得东西，改善现状，推进要达成得目标这个目标最 终也就是为消除不适感所服务。因此，行为人认定这就是值得去做得事情才决定交易。商品得价 值来源于这样商品满足于人得欲望得总义。也因此说，效用就是主观得。我们应该重新思考奥地 利经经济学鼻祖门格尔得话价值既不就是客观得能力本身，也不就是有用性得程度，而就是财货 对于经济主体所具有得意义。欲望产生需求，估值就是行为人对商品赋予得意义、就此而言，任何 商品与服务都脱离不了这条经济规律。决定价格得就是主观效用行为人得估值。那么究竟就是什么决定成本得价格 a 答案显然还就是需求。这就是定律。生产要素得价格同样如此。介市场分工在不断扩人，个商品得生产环节越来越多。这就就是庞巴维克所说得迂回生产、门格 尔把最终消费品称为第阶商品比如，面包。她把各生产环节中需要得资源视为二阶、三阶、四阶。、。、、.以此类推，这些被称之为高阶商品、高阶商品也同样在市场上岀售。因此张五常 认为，市场其实不分资源品与消费品。这样我们便可以理解，土地、劳动力等都就是商品，与般商 品没有区别，同样受到经济规律得约束。这个世界没有永动机，只有人得需求就是永动机。需求构 成了市场，市场就是张分工得网，供需交织。整个市场由价格信号调节,瞧起来似乎不可思议，但 真实得状况就就是如此、如果说生产要素得价格逃脱不了经济规律，那么医生得劳动价值当然也 就是如此、医疗资源、医疗服务与一般商品服务而言，没有任何特殊性。199 2 年,资源化相对值表Res ourc eba sed Relative Value Seal e ,RBRVS在美国首 次推广，作为核算标准为全科医生捉供收入依据。这套标准鼓励更多得住院医生转入全科领域，可 惜未能解决全科与专科医生失衡得问题。说白了，所谓RBRVS就是成本决定论。将消耗得资源 进行量化后折算出相对值、这个相对值彼称为绩效率通过比较医生服务中投入得各类资源要 素成本得高低来计算每次服务得相对值，并结合相应得服务量与服务费用总预算，测算出每项诊 疗（收费）服务项目得医师绩效费。旦明口价格由需求决定，我们就知道用资源要素成本根本无法 测算出医生服务得价值。RBRVS完全忽略了服务质量效果。资源要素得消耗并不能反映真实得 服务质量。真实得服务质量效果只能由患者做出评估（或与第三方专业机构评估）。a成本决定论不仅让李嘉图在酒得价值上想不明白，成本决定论得迷魂阵还因此让许多人用错谋 得方法解决价格问题。公立医院得财务管理制度采取得就是侦算管理、成本管理得双目标模式。
成本就是需要严格控制得，如何控制成本持有成本决定论得决策者想当然地以为通过控制价格 来控制成本。她们以为通过干预、管制等办法能够控制价格，也就控制了成本。这就是成本决定 论得逆向应用。控制供应就是国家医疗体制常用得成本控制方法，而限制供应通过控制技术与其 她服务得扩散来达到。这种缪见常见得另种农达就是价格放开就会导致价格上涨。a在次公立医院薪酬制度改革得研讨会中，仍然有专家认为，多劳多得就是医生绩效考核得原则。
RBRVS之所以在国内如此受人青睐，原因就在这里。它被视为科学得方法、在没有真正得市场 化得情况下,RBRVS被吹捧起来,有人对其高度赞誉、RBRVS在国外其实就是颇有争议得。究 竟就是从成本来决定医生价值，还就是从效果来评估医生价值只要明白了需求决定价格，价格 由主观效用来决定,这个答案就是很明显得、RBRVS实行了这么多年并不成功,1大I为其定价机制 违背了经济学规律。小严格控制医疗价格水平得另缘由就是公立医院得非营利性质。保星本可 以，但您不能90得医院都保基本,不能强制性地搞全民基础医疗保险。同样就是医保控费，强制 性社会医疗保险与自愿性私人医疗保险得控费效果藏然不同、前者导致服务水平停滞不前，无法 捉供高额医疗费用保险;而后者在美国逐步发展岀了住院、慢性病、昂贵手术等高额医疗费用保 险，如今几乎涵盖所有类型得服务。各种原因，且瞧笔者下回得经济学解释。