06岁儿童健康管理服务规范0-6岁儿童智力发育商测评测评日期 年月日电话 住址姓名 性别 身高 厘米体重 公斤出生日期月龄父亲职业 母亲职业 主要带养人 分娩方式大运动 社交行为 精细运动 适应能力语言智龄测评师指导建议项目/月龄123456大运动1 拉腕坐起头竖直片刻7 拉腕坐起头竖直短时13 俯卧抬头45 21 俯卧抬头90 29 轻拉腕部即坐起35 仰卧翻身8 俯卧头抬离床面14 抱直头稳22 扶腑可站片刻30 独立头身前倾精细运动2 触碰手掌握握拳9 拨浪鼓留握片刻15 两手握起23 摇动并注视拨浪鼓31 抓住近处玩具/、36 会撕纸16 拨浪鼓留握0.5分钟37 耙弄到桌上一积木适应能力3 眼跟红球过中线10 立刻注意大玩具17 眼跟红球180 24 偶然注意小丸32 拿住一积木注视另一积木38 两手同时拿住两块积木4 听声音有反应25 找到声源39 玩具失落会找语-_言5 自发细小喉音11 发 a、o、e等母音18 笑出声26 咼声叫33 对人及物发声40 叫名子转头27 伊语作声社6 眼跟12 逗引19 灵敏28 认亲34 41 自交行为踪走动的人时有反应模样人见食物兴奋喂饼干20 见人会笑42 会躲猫猫项目/月龄789101112大运动43 独坐自如51 双手扶物可站立58 会爬65 拉栏站起72 扶物蹲下取物80 独站稳59 拉双手会走66 扶栏可走73 独站片刻81 牵一手可走精细运动44 耙弄到小丸52 拇它指捏小丸60 拇食指捏小丸67 指食指动作熟 练74 打开包积木的纸82 试把小丸投小瓶45 自己取一积木，再取一块53 试图取第三块积木83 会掌握笔留笔 道适应能力46 积木换手54 持续用手追逐玩具61 从杯中取出积木68 拿掉扣积木杯玩积木75 积木放入杯中84 盖瓶盖47 伸手够远处玩具/、55 有意识地摇铃62 积木对敲69 寻找盒内东西76 模仿推玩具小车语言48 发da-da ma-ma无所指56 模仿声音63 会欢迎，再见70 模仿发语声77 有意识地发一个字音85 叫爸爸妈妈有所指86向他/她要东西知道给社交行为49 对镜有游戏反应57 懂得成人面部表情64 表示不要71 懂得常见物及 人名称会表 示78 懂得“不”87口穿衣知配合50 能认生人79 模仿拍娃娃项目/月龄151821242730大运动88 独走自如96 扔球无方向103 脚尖走111 双足跳离地118 独自上楼126 独脚站2秒104 扶墙上楼面119 独自下楼精细动作89 自发乱画97 模仿画道道105 玻璃丝穿过扣眼112 穿扣后拉过线120 模仿画竖道127 模仿搭桥90 从瓶中拿到小丸128 穿扣子3-5个适应能力91 翻书二次98 积木搭高四块106 积木搭高7-8块113 一页页翻书121 认识大小129 知道1与许多92 盖上圆盒99 正放圆积木入型板107 倒放圆积木入型板114 式样板放准三块122 正确放置倒放型板130 知道红色语言93 会指眼、耳鼻、口手（3/5）100 懂得三个投向108 回答简单问题115 说两句以上儿歌123 说8-10个字的句子131 说出图片10样94 说3-5个字101 说十个字109 说3-5个字句子116 问“这是什么”社交行为95 会脱袜子102 白天会控制大小便110 开口表示个人需要117 说常见物用途124 脱单衣或裤132 来回倒水不洒125 是非观念项目/月龄333642485460大运动133 立定跳远141 两脚交替跳149 交替上楼156 独脚站5秒163 独脚站10秒171 接球150 并足从楼梯末级跳下164 足尖对脚跟向前走2米精细运动134 模仿画圆142 折纸边角整 齐（长方形）151 模仿画口157 画人像3个部位165 筷子夹花生米172 画人像7个部位143 模仿画十字适应能力135 懂得“里” “外”144 认识两种颜 色152 O懂得“ L 5158 拼圆形、止方形166 照图拼椭圆形173 鸡在水中游136 积木搭咼10块145 懂得“ 2 ”153 说出图形。口159 图画中缺失什么2/6 167 图画中缺什么3/6 174 图画中缺什么5/6 语言137 说出性别146 懂得“冷了、累了、饿了”154 会说反义词160 苹果一刀切开有几块168 数手指175 会认识数字138 连续执行三个命令147 说出图片14样161 说四个反义词169 衣服、钟、眼睛2/3 176 说出两种圆形的东西社交行为139 会穿鞋148 扣扣子155 会穿上衣162 吃饭之前为什么要洗手170 认识红、黄、绿、蓝四种颜色177 桌子、鞋、房子是用什么做的140 解扣子项目/月龄66727884大运动178 足尖对足跟向后走2米186 拍球2个195 拍球5个203 拍球10个以上精细运动179 画人像10个部位187 拼小人196 译码（2分钟25个）204 打结（活扣）188 会写自己的名字205 描画几何图形适应能力180 知道左右189 雨中看书197 图形类比206 数字类比181 拼长方形190 懂得星期几198 牛、兔缺什么207 一年有几个月语言182 你姓什么191 一年有哪四个季节199 你吃的肉是从哪里的208 寄信时信封上要贴什么183 上班、窗、苹果、香焦2/3192 什么动物没有脚200 面包是什么做的209 衣、裤、鞋有什么共同之处社交行为184 你家住哪里193 你捡到钱包怎么办201 一元有几角210 儿童节是哪一天185 23 194 为什202 倒数三211 129 5-2 么要走人行横位数18-12 道页脚内容10