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专题高血压的案例

时间:2021-11-29 13:05:30 来源:学生联盟网

专题】高血压的案例下载 (204.44 KB)2011-4-22 1748 案例 1 患者男,42 岁,农民,高血压 10 余年,最高 220/120 mmHg,无明显症状,未规律用药,否认其他病史,吸烟 20 年( 20 支/日),父亲有高血压脑出血病史。查体血压 180/112 mmHg 。心电图左心室高电压,提示心肌肥厚,V4-6 ST段水平下移0.1-0.2 mV,且T波倒 置,但 2 年内无明显动态性改变。心脏超声左心室舒张功 能减退,左房(LA)38 mm,室间隔(IVS)13 mm,后壁(PW)11 mm,符合高血压左心室肥厚改变。尿常规(-)。血脂血糖均在正常范围内。诊断高血压 3 级、高危卡托普利(国产)25 mg Tid;治疗双氢克尿噻 25 mg Qd,1 周后改为 12.5 mg Qd;硝苯地平缓释片(国产)10 mg Bid ; 1周后加用阿司匹林 100 mg Qd 。1 周时复测血压 110/70 mmHg ,病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适调整将硝苯地平缓释片改为 5 mg Bid ,几天后头昏 不适的症状消失,血压 132/84 mmHg 。再调整待 2 周后又将硝苯地平缓释片恢复为 10 mg Bid ,余药同前,患者无不适症状,血压114/70 mmHg ,维持长期治疗。1 年后将卡托普利改为 25 mg Bid,余药同前。

  每天治疗费用1 元左右,血压 2 年来一直维持于 100-110/60-70 mmHg 之 间,无任何不适。

  分析( 1)因该患者为中年男性、3 级高危高血压,合并左心 室肥厚、吸烟等危险因素,故降压目标应该 120/80 mmHg(2)开始用药时,曾因不适应,一度头昏不适,待治 疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的,可据具体情况随时 调整用药。(3)目前,ACEI 类药物的强适应症最多,故本方主药 为卡托普利,最佳配角为双氢克尿噻,两者合用效果可翻倍。处方 1 分析( 4)因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药,故加硝苯地平缓释片,以尽快达标、提高顺从性;如果年龄 较大、非高危,用药及加量不必像本方那样 强烈 。(5)该患者达标后,长期维持摸索好的方案,少花钱多获效益。

  案例 2患者男性,51 岁,外企职员。发现高血压 5 年,最高 血压 180/120 mmHg ,就诊时正在服用复方降压片 2 片,一 天三次; 血压忽高忽低,在 160-150/100-90 mmHg 范围; 心脏超声示左心室肥厚 室间隔( IVS )及后壁( PW )均为 13 mm ,空腹血糖 6.3mmol/L ,尿常规蛋白( ),吸烟 20 年,20 支/日。诊断高血压 3 级、极高危治疗阿司匹林 100 mg 一天一次,缬沙坦 80 mg 一天一次 ,氢氯噻嗪 12.5 mg 一天一次,硝苯地平缓释片 10 mg 一天两次 2 周后血压平 稳在 130-120/80-70 mmHg 范围,并随访 1 年至今平稳。同时配合低盐、低糖和低脂饮食,减体重及运动等生 活方式改善,血糖 5.5 mmol/L ,尿常规蛋白( -),感觉及精 神状态较以前明显变好。

  分析( 1)因该患者为高危病人,故应用证据较多、耐受性 较好的缬沙坦,它既属长效的 ARB 类药物、又可减轻左心 室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿,还不影响或者可以 一定程度地改善性功能、改善糖代谢等。2)加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用(3)因该患者血压难控制,故合用硝苯地平缓释片,三联用药。(4)合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生 或发展。( 5)降压治疗达标的同时,还应使血脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。

  案例 3 患者女性,75 岁,干部。高血压近 20 年,最高 220/100 mmHg ,就诊时正在服用复方罗布麻片 2 片,一天 2 次;同 时合并冠心病稳定性心绞痛(劳力 自发型),冠脉造影近 中段左前降支( LAD )70节段性狭窄,左回旋支( LCX )远端 50 狭窄,运动核素心肌显像正常;就诊血压 170/96 mmHg ,心率 84 次/分; LDL-C 3.4 mmol/L,血糖正常。诊断冠心病心绞痛(劳力 自发型),高血压 3级、极高危,血脂异常治疗阿司匹林 100 mg 一天 1 次,辛伐他汀 20mg 每晚 1 次;卡托普利 25 mg 一天 2 次,氨氯地平 5 mg 一天 1 次 ,美托洛尔 25mg 一天 2 次,二硝酸异山梨醇酯 15mg 一天 3 次2 周后血压平稳 138/80 mmHg ,心率 60 次 /分,血清 LDL-C 2.4 mmol/L 。但出现干咳,以夜间为著,且血尿酸轻度升高( 460umol/L )调整用药氯沙坦 50mg 一天 1 次取代卡托普利,同 时改善生活方式。随访 1 年病情至今平稳,血压( 130/80 mmHg )、尿 酸(402umol/L )及血脂(LDL-C 2.2 mmol/L )均达标。分析( 1)降血压时,体现冠心病 ABC 二级 预防方案,即 A 阿司匹林及 ACEI /ARB ; B 阻滞 剂; C 他汀类药物。( 2)一药多效 阻滞剂和氨氯地平既是肯定的 抗高血压一线药物,又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌 缺血的有效用药;而且两药合用使其疗效叠加、不良反应相 互抵消。( 3)ACEI 明显咳嗽时,可用 ARB 替代之,氯沙坦同 时降低血压和尿酸,个性化配伍,艺术用药。( 4)与时俱进,动态中保持最合适的方案,选好主药、兼顾辅药、加加减减、科学调药。

  合理用药体会( 1 )落实指南,把握方向,针对性强,具体的病人具 体分析,全面评估血压变化、合并疾病及其危险因素、用药 情况等,科学决策、制定出合理的用药方案,并长期坚持之。( 2)治疗程度与病情轻重相匹配,高危强化降压,如冠心病等危症,130/80 mmHg ;若160/100 mmHg ,应该2药或多药小剂量合用,尽快达标,摸索、维持方案。( 3)提高达标,若无禁忌,尽量合用小剂量利尿剂( 4)24 小时血压平稳到理想水平,不但血压达标,而 且有效保护靶器官结构和功能。( 5)合理配伍,取长补短,正作用协同相加,副作用 相互抵消。(6)治疗高血压,同时全面控制心血管病的多重危险 因素。( 7)牢记 4 个目标a 血压水平达标 ;b 保护心脑肾等靶器官;c 最高目标为防治心脑血管病,延年益寿;d 注重提高生活质量