蒋雪梅，顿耀艳
（三峡大学医学院病理学系，湖北 宜昌 443002）
当代医学教育采用多种学习方法[1]，CBL与传统教学方法明显不同，旨在建立真实的医学场景，促使学生识别和发展新的学习领域。鼓励学生发挥主观能动性，从我所学的范式向我想学的范式转变[2]。基于案例的学习（CBL）涉及探究，并且主要在课程的早期实施，特点包括：使用真实的临床案例、积极的小组学习、激活现有知识和应用新获得的知识[3]。基于案例的学习有效地激发学生自主学习的兴趣，促进学生参与，培养学生的创新思维和科研能力，在培养学生主动学习能力方面具有很大优势。
CBL是一种应用于许多学科的教学方法，旨在通过让学生讨论复杂的、真实的临床场景来促进学生分析思维技能和反思判断的发展[4]。在CBLs中，鼓励学生（6-10人一组）参与同伴学习，并在辅导老师的指导下将新知识应用于这些真实的临床问题。CBL适合结构化和有指导的学习，并在训练的早期阶段发展临床问题解决技能。结构是由案例提供的，并展开问题。通过仔细的提问和自我临床推理的角色示范，辅导老师鼓励学生培养分析思维和反思判断的技能，为临床实践做准备。CBL促进吸引学生关注临床病例重点。事实上，CBL格式是通用的，可以合并以适应一系列有时间限制的设置。CBL鼓励结构化和批判性的方法来解决临床问题，并且，与PBL相反，它的设计是允许主持人给学生纠正和重新定向[4]。
CBLs旨在培养学生在临床推理、评估、诊断和管理患者的能力。医学生被分配到各自CBL小组，每个小组由五到六名学生组成，每次CBL讨论持续时间为1.5小时。所有学生都要积极参与CBL课程，辅导老师也要积极引导讨论和学生学习。CBL的步骤是（1）提出临床问题；
（2）寻求额外信息（在课堂上进行）；
（3）与引导者讨论。每周的讲座和学习活动将为学生准备CBLs，之前的学生阅读通常是CBL过程的一部分，但这并不包括在内。在CBL中有临床医生的参与，辅导老师根据专业知识的不同而分配，在每次CBL前1周，提供30分钟的培训课程、辅导老师指导和案例。
学生和老师都认为CBLs反映了临床咨询的形式，鼓励批判性思维，具有系统性的应用知识。学生们发现这种形式可以帮助他们发现知识缺口，小组更有利于学习和参与，并重视在小组环境中来自临床专家的持续指导和反馈。较短的CBLs持续时间有助于集中学习及互动学习，学生更乐于提问和回答问题。学生也可以随时模仿临床推理来传授知识。学生们认为CBL课程将受益于预先指定的课程阅读准备，并认为更多的图像和调查有助于作出诊断和治疗的决定。大多数学生认为在CBL的时间内，学习结果是可以实现的，学生有足够的先验知识，参与讨论，大部分辅导教师提高了学生的批判性思维技能和临床推理技能，认为学生能够总结案例，列出优先问题列表，形成适当的鉴别诊断，并提出适当的调查。一些辅导老师认为在课程结束时进行问答，以巩固学生的学习[5]。
3.1 学生的支持
学生认为CBL模型有助于提高他们的学习能力，CBL课程与临床有明显的相关性和针对性，CBL在准备临床实习方面有价值，CBL让学生以一种更批判性的方式来思考在临床环境中应该做什么，尤其是在大学三年级，这种思维过程开始建立是非常有用的。在CBL中，它会让学生有一种解决问题的心态。另外CBL肯定会确保不浪费时间，不乱来，不分散团队的注意力[6]；
由于临床环境和额外问题解决，学生们认为CBL框架有助于知识的保留记忆；
CBL病例在学生的脑海中可以构建一个病人的图像，病人有什么疾病和危险因素，病人做了什么检查；
而从最基本的原则出发，试图找出问题所在，这有助于学生记住更多的信息。让学生会记住在CBL中学到的东西[7]。学生对课堂的满意度、参与度和学习结果都有所提高。
3.2 教师的支持
教育学支持是指辅导老师在实践学习中提供的支持。学生们感到每组6名学生的小班教学提高了学习体验和学习成果的取得。辅导者注意到时间效率提高，学生能够系统地将知识应用到一个病例中。使用真实的患者病例鼓励讨论，以模拟临床认知的复杂性，有能力让学生接触复杂的临床数据和临床护理。在CBL中，鼓励发现的形式是学生和辅导老师共同负责完成关键的学习要点。学生在CBL中更愿意提问，这可能是因为小组规模较小。学生的能力集中在一个临床案例的关键点鼓励结构化的方法来解决临床问题。文献表明，主动的学习机会可以增加对知识的理解，并有助于知识的保留[8]。
3.3 组织的支持
组织支持确保学生有积极参与的机会，并与学习和课程结果相一致。CBL的内容与临床周相关，并与课程很好地吻合。CBL有一个优点是，辅导老师和学生都认为CBL的形式反映了临床咨询的形式。CBL过程的互动部分融合了学习和社会方面的认知，以促进对临床[8]更深入的理解。学生们发现CBL课程对三年级的学习经验起到了补充作用，因为三年级需要发展临床推理技能；
认为CBL课程将受益于纳入特定的阅读前要求。
3.4 情感的支持
情感支持通过提供包容的学习环境产生。当学生感觉自己被视为目标相似的群体中的一员时，信任感就形成了。由辅导老师提供的学习环境促进了小组成员之间支持性和建设性的互动，促进了学生临床推理的发展。当然，临床推理是一项复杂的任务，很难教。它包括对不同类型的知识和证据的整合和应用，对患者症状、体征、实验室结果和影像学的批判性分析，以及批判性思维，以得出诊断和管理计划。文献表明，临床推理的发展需要积极和引人入胜的环境，而CBL中6名学生组成的小组，在不断促进互动下，使这一过程成为可能。透过开放的提问机会和即时的反馈，学生的学习得到加强。提供即时和具体的反馈是CBL的关键组成部分，大多数学生认为从辅导老师那里得到了有用和及时的反馈。
在CBL课程中，学生们更加投入，CBL不能隐藏那么多，在一个较小的环境中，学生保持专注，在CBL中有贡献的动力，在小组讨论中，会从一个临床医生那里得到同样多的关注，从而更好地完成任务。
CBL框架丰富了学习环境，该框架允许在小组内应用知识解决临床问题，并得到协调者的指导和反馈。学生们认为CBL的主要好处是由一个主持者为每个小组提供持续的指导，训练了专注讨论的能力，提高相关的学习效率。CBL模式为学生提供了更多的机会来展示学生的临床推理能力，并积极参与同伴讨论和学习。适应教学方法以及满足学生的需求是现代医学课程的需要，CBL模型在发展学生的临床推理技能方面是不可或缺的。而随着学生走向临床学习，CBL将变得更加紧密相关。
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