XX社区卫生服务站投诉登记表投诉方式口来电口来访口来信口其他投诉人姓名与患者关系患者姓名患者性别患者年龄门诊号投诉时间被投诉科室/人员联系电话邮政编码地址投诉内容记录人记录时间 投诉人签字确认调查核实情况记录医院领导阅示处理结果记录反馈记录记录备 注记录审核人
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