受理编号国食健申丿 受理日期年 月曰进口保健食品注册申请表产品中文名称国家食品药品监督管理局制填表说明1、本表申报内容及所附资料均须打印。2、本 表申报内容应填写完整、清楚、不得涂改。3、填写此表前，请认真阅读有关法规。
未按申报要求申报的 产 品/将不予受理。4、申报产品如由申请人自己生产 ,本表中的生产企业应与申请 人 相同；如由申请人委托他人生产，申请人为产品所有权的拥有者，生 产企业那么为受申请人委托实际生产该产品的企业。产口口名称中文申请人中文申请人地址牛产冷叩中文生产国地区地址境内申报机构境內申报机构地址联系 联系人申报保健功能申请人保证书本产品申请人及境内申报机构保证本申i薛中所申报的内部晰附资料均真实、合法，所 附资 料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，本申请人及境内申报机 构愿负相应 法律责任,并承担由此造成的一切后果。申请人签章法走代表人签字年月日境内申报机构签章法走代表人签字年月日所附资料请在所提供资*斗前的内打V 1.进口保健食品注册申请表 2申请人合法登记证明文件复印件 3.保健食品的中文通用名称与已经批准注册的药品名称不重名的检索材料 4申请人对他人已取得的专利不构成侵权的保证书 5.商标注册证复印件 6产品硏发报告 7产品配方原、辅料原文及中文译本及配方依据，原、辅料的来源及使用依据 8.成效成分标志性成分、含星及成效成分标志性成分的检验方法 9.生产工艺简图、详细说明原文及中文译本和有关的硏究资料 10.产品质呈标准企业标准，原文及中文译本和起草说明以及原辅料的质星标准 11 直接接触产品的包装材料的种类、名称、质星标准及园睪依据 12 检验机构出具的检验报告 13产品标签、说明书样稿 14生产国或地区有关机构出具的该生产企业符合当地相应生产质呈管理规X的证明文件 15委托申报提供经公证的委托书原件及受委托的代理机构的营业执照复E卩件；境外厂商常 驻中国代表机构办理注册事务的.提供外国企业常驻中国代表机构登记证复印件 16产品在生产国地区生产销售1年以上的证明文件 17生产国地区或国际组织的与产品相关的有关标准 1产品在生产国地区上市使用的包装、标签、说明书实样，并附中文译本 19其它有助于产品审评的资料口 20未启封的最小销售包装的样品 2件其它需要说明的问题