段会会 彭海菁 刘玉华 董波 王凌莉
中山大学附属第八医院(深圳福田) 心血管内科 518000
脓毒症是机体对感染的应答反应导致自身组织和器官损伤而引起一种危及生命的状态，严重脓毒症是由感染引起的剧烈的全身性炎症反应伴脏器功能不全。病情凶险且死亡率高，近年来随着人口老龄化进程的加快，加上糖尿病、恶性肿瘤、多发伤等严重疾病发生率的升高，脓毒症的患病率也随之提高。严重脓毒症患者易出现多器官功能衰竭，这与患者心血管功能损害、血流动力学不稳定有关，因此应对严重脓毒症患者的血流动力学加强监测，为液体复苏治疗提供指导〔1-3〕。脉搏指示连续心排血量监测(pulse indicator continous cardiac output，PICCO)技术是用于监测重症患者血流动力学参数的有效手段，可对患者的心脏前后负荷、血流动力学参数进行全面反映〔4〕，但由于患者缺乏对PICCO技术的认知，容易出现不配合的情况，故此在PICCO监测期间还应采取有效的护理干预。本研究对PICCO技术在该病患者输液管理中的应用效果进行分析，探讨护理措施。
1.1 一般资料
选取2016年8月至2018年6月期间中山大学附属第八医院(深圳福田)心血管内科收治的严重脓毒症患者30例，纳入标准：①所有患者的病情均与国际脓毒症定义会议中的有关诊断标准相符合；
②所有患者入ICU时间超过3 d，机械通气时间超过48 h；
③所有患者均自愿选择PICCO监测，并自愿参与本次研究。排除标准：①存在急性心肌梗死、急性冠脉综合征、严重心律失常、大面性肺栓塞等心肺疾病患者；
②存在肝肾功能不全、恶性肿瘤的患者；
③处于各种慢性疾病终末期或基础疾病无法治愈；
④格拉斯哥昏迷评分(GCS)<8分；
⑤在研究期间死亡的患者。患者男22例，女8例；
年龄38～70岁，平均(56.85±6.27)岁；
原发病：消化道穿孔7例，肠坏死4例，重症胰腺炎6例，重症肺炎13例；
急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)为(14.90±6.47)分；
脓毒症相关器官衰竭评分(SOFA)(8.36±2.75)分；
合并疾病：冠心病4例，糖尿病3例，高血压3例，脑梗死1例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)具有可比性。
1.2 方法
在患者进入ICU病房后的2～3 h开始予以PICCO监测，仪器选用荷兰飞利浦公司生产的PICCO监测仪，将监测仪的动脉导管置于腋动脉或股动脉，测量连续性心输出量和动脉血压；
在上腔静脉放置静脉导管，对温度反应曲线进行计算。在开始监测前，先测量心输出量3～4次，取平均值并校正仪器参数。在监测开始后，每隔8 h经外周静脉注射生理盐水，详细记录患者的血流动力学参数，根据患者的血流动力学参数为其进行液体复苏，并对患者的生理指标参数(血压、心率、呼吸、血氧饱和度、尿量等)进行监测。定期安排患者进行血生化实验及血气分析检查。护理措施：①PICCO置管配合：置管前将PICCO监测的目的、作用、方法以及注意事项详细告知患者及其家属，并详细介绍配合要点，针对存在负面情绪的患者，结合其心理特点予以针对性的疏导，缓解其负面情绪，确保其保持乐观、平和的心理状态，获得患者的理解和支持。指导患者取去枕平卧位，头部向穿刺对侧偏转，进行局部麻醉后，行中心静脉置管。置管成功后连接温度传感器、换能测压器，再与PICCO动静脉导管连接。置管期间密切监测生命体征及心电图的变化情况。②导管维护：深静脉和动脉导管端分别采用加压输血袋，打气至300 mmHg,使用生理盐水对管道进行持续冲洗，速度为3 ml/h。护理人员在PICCO监测过程中严格遵守无菌技术操作原则，每日定时更换测压生理盐水，压力传感器则每5 d更换一次。确保深静脉导管、股动脉导管的通畅，观察PICCO监测仪中显示的波形是否正常，及时发现并处理导管阻塞、移位、脱出等情况。PICCO导管留置时间控制在1 w内，若患者有不明原因高热情况出现，则警惕导管相关性血流感染的发生，及时拔除导管以及进行细菌培养，根据结果选择适合的抗生素进行治疗。③动脉穿刺部位护理：适当约束患者的术侧肢体，肢体伸直并外展，注意固定好导管，避免患者翻身、躁动时导致导管移位；
对穿刺部位是否出现瘀紫、渗血等情况进行观察，针对凝血功能差者，使用冰袋压迫股动脉置管处6～8 h。在动脉导管拔除后，使用弹力绷带对置管处进行加压包扎，同时采用沙袋压迫6 h；
加压包扎期间对穿刺部位是否存在肿胀、出血情况加强观察，监测患者的双侧肢体皮肤温度、颜色以及足背动脉搏动情况。④预防感染：护理人员严格执行手卫生制度，每3 d使用碘伏对动脉导管置入处消毒，及时更换敷料，确保置管处及周围皮肤的清洁干燥；
使用无菌治疗巾包裹三通及换能器接头，每隔8 h更换一次。积极预防感染的发生。⑤保证测量值以及液体管理的准确性：在置管完成后，每日将中心静脉与股动脉换能器调零，之后将中心静脉停止输液超过30 s，在4 s内匀速注射冰氯化钠溶液(<8℃)15 ml，再进行PICCO定标。每隔8 h经肺热稀释法对单次心输出量进行检测，根据热稀释曲线自动得到其他血流动力学参数。定标时注意冰氯化钠溶液和患者血液温度差应>12℃。
1.3 观察指标
①监测严重脓毒症患者液体复苏前后的血流动力学指标，主要包括胸腔内血容量指数(ITBVI)、全心舒张末期容量指数(GEDVI)、每搏量(SI)；
同时观察中心静脉压(CVP)、平均动脉压(MAP)以及心率(HR)。②分析SI同血流动力学参数的相关性。③采用问卷调查的方式调查严重脓毒症患者干预前后的护理满意度，护理满意度调查问卷总分为100分，90分以上为非常满意，75～89分为基本满意，<75分为不满意，护理满意度=(非常满意例数+基本满意例数)/总例数×100%。
1.4 统计学处理
2.1 血流动力学指标、血压和心率
血流动力学指标、血压和心率随着液体复苏时间的延长而呈下降趋势，且复苏6h后的SI、CVP、HR均比复苏前低(P<0.05)，复苏12 h、24 h后的各项监测指标数据与复苏前相比存在显著差异(P<0.05)。见表1。
2.2 相关性分析
SI同ITBVI、GEDVI呈正相关(P<0.05)，与CVP、MAP、HR之间无显著的相关性(P>0.05)。见表2。
2.3 干预前后护理满意度
严重脓毒症患者干预后的护理满意度相较于干预前明显更高(P<0.05)。见表3。
表1 液体复苏前后的血流动力学指标、血压和心率
表2 SI与临床监测指标的相关性分析
表3 干预前后的护理满意度〔n(%)〕
以往临床中采用胸片、血液动力学等对重症患者的心功能进行诊断和观察，但是空气、肌肉、脂肪等因素会影响病情评估结果。严重脓毒症患者的病情复杂，若是同时存在心力衰竭、多脏器功能衰竭、失血性休克等病症，临床医生对补液量、补液速度难以准确判断。严重脓毒症患者在发病6 h内尽快进行扩容治疗促进其有效循环血量快速恢复，使血流动力学异常情况得到改善〔5〕，有利于降低死亡率，但盲目的液体复苏会导致患者的病情加重〔6〕，故此在严重脓毒症患者治疗中血流动力学监测十分重要。
PICCO监测仪采用经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术能够有效监测血流动力学以及容量管理〔7-8〕，并对心脏前负荷进行准确反映，应用在严重脓毒症患者中具有操作简单、无创等特点〔9〕，能够连续获得患者的动态血流动力学参数〔10-11〕，准确描述患者的血容量，有利于指导临床正确选择液体复苏时间和剂量，从而能够稳定患者的血流动力学，减少心功能的损害〔12-13〕。
在PICCO监测期间辅以护理干预，一方面能够提高严重脓毒症患者对PICCO技术的认知程度，改善其心理状态，提高其依从性；
另一方面通过导管维护能够确保导管通畅，避免导管相关不良事件的发生，且动脉穿刺部位护理能够有效预防穿刺部位肿胀、出血等情况的发生，并可有效降低感染发生率。同时注意保证测量值以及液体管理的准确性〔14-15〕，能避免数据出现误差而导致患者受到损害，故此护理人员应具备高度的责任心做好监测工作，从而为液体复苏治疗、输液管理提供指导，有助于防范各种并发症，促使患者的抢救成功率提升〔16-18〕。
PICCO监测数据显示严重脓毒症患者液体复苏后的血流动力学参数、血压、心率呈下降趋势，且SI、ITBVI、GEDVI三者之间关系密切，患者干预后的护理满意度更高。
综上所述，PICCO技术联合护理干预应用在严重脓毒症患者输液管理中具有较高的临床价值。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
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