一、肝切除术基本条件1、无严重的心肺脑重要脏器的病变2、肝功正常或经治疗后明显改善或正常3、肿瘤比较局限，无远处脏器转移，未侵至123肝门二、肝切除禁忌1、远处淋巴转移2、病变为弥漫性或癌变侵犯累积肝的两叶以上或侵及123肝门3、明显黄疸、腹水或恶病质4、明显肝硬化，余肝无明显代偿性增大，蛋白过低且难以纠正5、明显门脉高压伴食管胃底静脉曲张或腹壁静脉曲张6、门静脉主干及分支有癌栓7、严重的出血倾向且经治疗无法纠正三、术前准备1、病史、全面系统体检、全面术前评估2、营养不良者予高蛋白、高糖、高维生素饮食（2500-3500cal），口服或输注VitB、C、K，凝血差者予以大剂量的VitK3、低蛋白者适量补充血浆或白蛋白，总蛋白60，白蛋白304、术前1-2天抗生素5、备皮、备血制品、胃管等6、对于有其他器官疾病者，术中术后相应措施7、医患沟通四、术后处理1、观察各个脏器功能，监测血压、脉搏、呼吸、体温、心电图及血尿变化2、2-3天禁食，胃肠减压，吸氧3、抗炎、保肝、维持水电解质及酸碱平衡4、维生素BCK5、据情况补充白蛋白、血浆、氨基酸等6、腹腔引流管，注意引流物的量与性质7、予适量镇痛剂，避免使用巴比妥类或冬眠药物（肝损伤）8、出院后每3月复查肝功、B超、AFP及AFP异质体，保肝抗癌药物治疗五、术后并发症1、出血（最易出血地a韧带 b肝裸区后腹壁粗糙面 c肝断面）2、肝功衰竭3、膈下感染4、胆汁瘘5、胸腔积液 肝左外叶切除术一、切除指针及范围病变侵及左外叶；2、3段，镰状韧带左侧1cm（隔），左纵沟（脏）二、步骤1、左肋缘下切口，切扎肝圆韧带、左冠状韧带2、镰状韧带左侧1cm处切开肝脏包膜，钝性分离肝实质，切扎血管及胆管3、沿左纵沟分离、切扎门静脉矢状部外侧至左外叶的门静脉支及其动脉和胆管4、向后上方分离肝实质，于左冠状韧带起始深面2-3cm（肝上缘3-4cm）处，分离肝左静脉，连同肝组织切扎之5、余左上肝组织一并切扎6、确认无出血和胆漏后，将镰状韧带向下翻转覆盖肝断面，并缝合7、左膈下引流三、注意点1、左三角韧带切扎仔细，防止出血，分离时勿伤贲门2、切不可将横沟的门静脉左支及矢状部结扎3、在汇入肝中经脉前结扎肝左静脉 左半肝切除术一、切除指针及范围 病变侵及镰状韧带2、3、4段（正中裂为界）；腔静脉-胆囊切迹连线（隔），胆囊左壁为界，达横沟上缘时转向左侧直至左纵沟，于左外叶和尾状叶间（脏）二、步骤1、左肋缘下切口，切扎肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带、肝胃韧带及部分右冠状韧带2、切开肝十二指肠韧带，分离、切扎肝左动脉3、沿横沟分离、切扎左肝管及左门静脉支4、显露第2肝门，沿下腔静脉左壁切开肝包膜，分离出肝中肝左静脉根部及分叉，连同肝组织结扎肝左静脉，暂不切断5、沿分界线钝性分离肝实质6、沿着胆囊左壁分离肝实质，达横沟上缘时转向左侧直至左纵沟7、将已结扎的肝左静脉连同肝上缘的肝组织一并切扎8、大网膜覆盖肝断面9、左膈下引流三、注意点1、分离左肝管、左门静脉尽量靠近左纵沟2、尽量避免损伤肝中静脉 右半肝切除术一、切除指针及范围 病变侵及右前叶和右后叶5、6、7、8、1（右）段；下腔静脉右壁-胆囊切迹（隔），下腔静脉右壁（脏）二、步骤1、剑突-右肋缘下切口，切扎肝圆韧带、镰状韧带、右冠状韧带、右三角韧带、肝结肠韧带、肝肾韧带。2、钝性分离肝裸区直达下腔静脉3、切除胆囊，分离门静脉右支、右肝管、肝右动脉。4、乳胶管通过小网膜扎住肝十二指肠韧带后从隔面分离肝实质，切扎所遇血管及胆管，包括肝中静脉右支。5、脏面分离肝实质，切扎门静脉右支、右肝管、肝右动脉6、向上分离、切扎肝右静脉7、左手食指保护下腔静脉，于下腔右壁一并切扎肝短静脉及周围肝组织8、将右上肝组织切扎9、大网膜覆盖，重新固定镰状韧带及肝圆韧带三、注意点1、分离肝裸区时，勿伤下腔静脉和右肾上腺及其血管2、肝下缘后常有一支粗大的右后肝静脉，勿损伤3、切除靠近正中裂右1cm，避免损伤肝中静脉4、两次结扎肝右静脉5、防止肝短静脉的撕破，连同组织结扎肝短6、后腹壁粗糙面注意止血 肝右三叶切除术一、切除指针及范围病变侵及右半肝和左内叶且无明显肝硬化，肝左外叶有代偿性增大、肝功正常4、5、6、7、8段；镰状韧带右侧1cm-下腔静脉右壁间（隔），左纵沟右侧转向肝门横沟上缘经肝门右切迹达下腔静脉右壁（脏）二、步骤1、右肋缘下切口，游离右侧肝脏，切除胆囊，阻断肝门下切肝2、隔面处分离肝实质，逐一切扎所遇动脉及胆管3、分离左门静脉矢状部及囊部，显露并切扎左内叶的门静脉支、肝胆管和动脉支4、脏面处分离肝实质，显露并切扎右门静脉干、右肝管、肝右动脉5、向上分离、切扎肝右肝中静脉6、右后上肝组织一并切扎，处理肝短静脉同前7、大网膜覆盖并固定，固定镰状韧带、肝圆韧带，右隔下置引流管三、注意点1、切不可将左门静脉横部、矢状部、囊部结扎，确定左内叶属支后方能结扎2、处理右半肝血管和肝胆管时远离分叉左侧，避免损伤左门静脉干和左肝管3、处理肝中静脉时，避免伤及肝左静脉4、肝中静脉比较薄5、肝切面应从隔面斜向左侧脏面达下腔静脉右壁 中肝叶切除术一、切除指针及范围中肝叶肿瘤或胆囊癌合并肝转移4、5、8段；肝门所在处（膈），肝静脉入下腔静脉处（脏）二、步骤1、“人”字切口，切扎相关韧带，钝性分离肝裸区至腔静脉，充分游离右侧肝脏2、从第2肝门处分离肝实质，暴露并切扎肝中静脉3、切除胆囊，分离并确认肝右前叶属支之后予以切扎4、阻断肝十二指肠韧带，分离并切扎左内叶属支5、沿左右叶间裂隔面标志分离肝脏实质6、大网膜覆盖或断面对拢缝合，置引流管三、注意点1、沿左叶间裂和左纵沟右侧1cm处切开肝组织，避免损伤肝左静脉的叶间支和左门静脉干的矢状部或囊部；沿右叶间裂的左侧1cm处切肝，避免损伤肝右静脉。2、处理第1肝门时，应在横沟上缘Glisson鞘外切开肝包膜，避免损伤门静脉左右干及左右肝管，只能结扎右前叶管道结构3、切面从隔面斜向下腔静脉，于下腔静脉前壁会师，使整个肝脏呈一楔形 肝左三叶切除术一、切除指征及范围 病变侵及左半肝及右前叶2、3、4、5、8段；右叶间裂，即肝门右切迹向右延长线与右肝下缘的交点点作为肝下缘的标志，此点与肝上缘处腔静脉左壁的连线（隔），肝门右切迹右-右肝下缘，向左沿横沟上缘至左纵沟（脏）二、步骤1、“ 人”字切口，游离肝脏2、切除胆囊，显露肝门右切迹3、阻断肝十二指肠韧带，沿右叶间裂左侧1cm处切开肝包膜，在隔顶部绕过第2肝门达下腔静脉左壁，肝切缘应斜向左后方达下腔静脉左壁，只能切扎肝右静脉的左属支4、右切迹处分离、切扎右前叶门静脉支、胆管、动脉5、横沟到左纵沟处分离、切扎左门静脉、左肝管、肝左动脉6、将左三叶提起，沿下腔静脉前壁钝性分离肝组织，第2肝门处用血管钳将肝中及肝左静脉连同肝组织一并夹住、切扎。7、大网膜固定断面，引流三、注意点1、左三叶切除须保留肝右静脉、右后叶静脉、动脉和右后叶肝管2、分离肝门时，横沟上缘分离3、左三叶切除一般不包括尾状叶切除 右后叶切除术一、切除指针及范围病变局限于右后叶6、7段；二、步骤1、剑突-腋中线右肋缘下切口，分离韧带，钝性分离肝裸区直达下腔静脉，游离右肝2、阻断肝十二指肠韧带，沿右叶间裂分离肝实质，斜向下腔静脉，在近下腔静脉右缘处切扎肝短静脉3、大网膜固定，引流三、注意点1、右后叶隔面大脏面小，叶间裂的平面和水平面呈30-50度，故肝切面应从隔面斜向内侧达下腔静脉2、7段靠近下腔静脉，勿损伤下腔及肝右3、右后叶肿瘤往往与膈有粘连，此处膈很薄4、右后叶切除后，如切口呈唇形，可将切口缝合