急性ST段抬高型急性梗死溶栓筛查表首诊医院转诊医院姓名性别年龄住院号发病时间年月 日 时首次医疗接触（FMC时间年 月 日时分呼吸 脉搏 心率 血压 Killip 分级 精神状 张焦虑 痛苦恐惧 口意识状态嗜睡 昏睡 浅昏迷 深昏迷 诊断前间壁 前壁 侧壁 下壁正后壁右室是否为PCI医院是 否症状持续时间 3小时 口 312小时口 1224小时口24小时以上是否仍有缺血性胸痛是 否预计FMC-D延迟120分钟是 否预计DI-DO时间30 分钟是 否是否已肝素化是 否是否为溶栓适应症发病W3小时，不能行PCI的医院发病W 12小时，预期FMC到PCI时间延迟120分钟无直接PCI条件，发病1224小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高，或血流动力学不稳定者。是否存在绝对禁忌症既往脑出血史或不明原因的卒中；已知脑血管结构异常；颅内恶性肿瘤； 3个月内缺血性卒中（不包括h内急性缺血性卒中）；可疑主动脉夹层；活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；3个月内严重头部闭合伤或面部创伤； 2个月内颅内或脊柱内外科手术；严重未控制的高血压收缩压180 mmHg和（或）舒张压110 mmHg对紧急治疗无反应。
是否存在相对禁忌症年龄75岁； 3个月前有缺血性卒中；创伤（3周内）或持续10 min心肺复苏； 3周内接受过大手术； 4周内有内脏出血；近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；妊娠；不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；活动性消化性溃疡；正在使用抗凝药物国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大。
再灌注治疗策略溶栓 直接PCI 溶栓后即刻转运 PCI溶栓后延迟转运 PCI溶栓治疗特异性纤溶酶原激活剂（*推荐）阿替普酶替奈普酶瑞替普酶非特异性纤溶酶原激活剂（*不建议使用，除非特异性纤溶酶原激活剂不能获得）尿激酶其它注FMC指首次医疗接触时间。包括救护车、基层医生、社区医生等首次接触患者的时间 DI-DO医院就诊至转出时间。是指患者到达初诊医院分诊或挂号的时间到转诊离开医院的 时间。填表人审核人填表时间